APL生物解剖固定股骨柄假体THA术疗效研究

王海洋，吴胜祥，陈 德，毕正宾

人工全髋关节置换术(THA)在我国发展已有 40 余年，已成为国内骨科领域最重要、最常见的手术之一，是髋关节疾病治疗终末期治疗的最有效方法。随着初次THA术病例数的不断增加，加之居民健康需求的进步，THA术中关于关节假体设计的要求也越来越高。既往以骨水泥型假体为主，近年来生物型假体得到了快速发展，目前已设计主要有3种类型，即锥形柄、解剖柄及圆柱柄，以解剖柄最为常见[1]。APL生物解剖固定股骨柄假体由英国施乐辉公司设计，其精准锥度，有领设计、方向调整孔、表面真空等离子钛喷涂、末端采用高抛光子弹头设计等特点被认为是理想的解剖型假体设计，但也有学者认为假体植入后可能存在应力遮挡，进而导致假体松动[2]。因此为进一步深入阐明APL生物解剖固定股骨柄假体设计特征对临床疗效的影响，本研究纳入60例髋关节骨关节炎病人，对APL生物解剖固定股骨柄假体THA术与传统骨水泥型假体THA术的临床效果进行比较，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)均为股骨头无菌性坏死病人，年龄17～85岁；(2)X线片显示关节破坏；(3)有持续性中、重度疼痛且保守治疗无明显改善；(4)无重大内科疾病、美国麻醉师协会分级<Ⅲ级。排除标准：(1)合并髋关节肿瘤、骨质疏松等；(2)髋部既往严重创伤史；(3)合并其他严重疾病。本研究对象为2018年7月至2019年12月于我院治疗的60例股骨头无菌性坏死病人，男39例，女21例，年龄(56.11±6.81)岁。根据手术采用假体不同分为2组，观察组28例，均接受APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗；男8例，女10例，年龄40～78岁，平均(56.11±6.81)岁；均为单髋关节置换，左侧13例，右侧15例；体质量指数(BMI)22～28 kg/m2，平均(24.32±1.02)kg/m2；对照组32例，均接受骨水泥型假体THA术治疗；男21例，女11例，年龄42～74岁，平均(55.66±6.56)岁；均为单髋关节置换，左侧16例，右侧16例； BMI 22～27 kg/m2，平均(24.26±1.00)kg/m2。2组一般资料均具有可比性。

1.2 方法 观察组采用APL生物解剖固定股骨柄假体THA术，术前均进行详细的影像及生命体征检查，常规THA术术前准备，全麻下手术，取健侧卧位，采用THA术改良Hardinge入路，逐层打开皮肤及皮下组织，显露患病髋关节，将前方关节囊小心切除；显露髋关节后分别取内收、屈曲、外旋位等将股骨头脱出，小转子以上1.0～1.5 cm部位进行股骨颈截骨处理。如存在髋关节缩短或屈曲畸形，应进行软组织松解，注意松懈程度适当；卵圆窝、关节盂唇内软组织仔细清除，由小至大采用髋臼锉磨挫髋臼，并以末次髋臼锉直径为标准选择规格适宜的金属臼杯，植入髋臼内后安置规格适宜的臼杯内衬；随后进行股骨侧髓腔扩髓，髋关节分别采取内收、屈曲、外旋位，并采用矩形开口器对髓腔做开口处理，随后使用软管髓腔扩大器以及髓腔锉扩髓，注意遵循由小至大原则，扩髓满意后以髓腔锉规格为标准选择适宜的股骨柄假体；股骨头试模后复位，髋关节试活动后若不存在不稳现象则选择适宜颈长的股骨头假体；复位后常规清洁、引流，逐层闭合伤口并采用无菌辅料覆盖包扎。对照组采用骨水泥型假体THA术治疗，手术步骤与观察组基本一致，不同之处在于假体采用骨水泥型假体。所有病人术后常规抗感染治疗48 h,口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓(DVT)，鼓励2～3 d后下床，进行适当的肌肉主被动训练，7 d后助行器辅助下开始步行训练。

1.3 观察指标 记录手术相关指标、双下肢等长情况以及并发症发生情况；手术前、术后1个月、末次随访评价功能指标：(1)疼痛视觉模拟评分(VAS)[3]，总分10分，0分表示无痛，10分表示最严重疼痛；(2)髋关节Harris功能评分(HHS)[4]，包括步态、功能等方面，总分100分，分值越高提示髋关节功能越优；(3)骨关节炎评分指数(WOMAC)[5]，包括髋关节活动度、疼痛、僵硬等方面，总分96分，得分越高髋关节功能越优。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 观察组手术时间、双下肢不等长程度低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；2组术中出血量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组手术相关指标的比较

2.2 手术前后功能指标比较 2组术后1个月、末次随访VAS评分均低于术前，HHS评分、WOMAC评分均高于术前；末次随访VAS评分均低于术后1个月，HHS评分、WOMAC评分均高于术后1个月，差异均有统计学意义(P<0.01)；术前、术后1个月组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访，2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组HHS评分、WOMAC评分均高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组手术前后功能指标的比较分)

2.3 并发症发生率比较 2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组并发症发生率的比较

2.4 典型病例 病人，女性，65岁，左侧股骨头无菌性坏死；术前正位X线片显示左侧股骨头无菌性坏死，骨质破坏；采用APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗；术后1个月、末次随访正位X线片显示假体位置良好，未出现松动、移位情况(见图1)。

3 讨论

随着THA术在髋关节疾病运用的逐渐增多，越来越多的研究认为骨水泥固定型股骨柄假体愈合效果不尽理想，尤其是对于年龄较轻或活动量大者。然而为了应对年轻病人以及假体寿命延长等需求，假体的要求也越来越高，因此促进了生物型假体的发展[6]。生物型假体的使用率主要依赖于以下方面[7]:(1)假体形态设计、材质方面，前者既要有利于置入股骨柄假体，又要获得理想的压配以及充填效果；后者既具备抗腐蚀性效果，还要尽可能满足生物相容性；(2)载荷传递合理方面，需要保证置入股骨柄假体后具有符合生理状态的适宜载荷传递效果；(3)假体表面骨贴附、骨长入处理等方面，包括对假体表面行羟基磷灰石、微孔处理或微孔涂层，帮助骨长入。APL生物解剖固定股骨柄假体由英国施乐辉公司设计，与上述假体设计原则具有良好的契合性，因此其用于THA术可能具备良好的骨长入及稳定性优势。

本研究结果显示，观察组手术时间显著低于对照组(P<0.01)，手术时间更短主要与APL生物解剖固定股骨柄假体置入更简便有关。并发症方面，2组总体并发症发生率差异无统计学意义，但对照组应力遮挡发生率相对较高，APL生物解剖固定股骨柄假体有领设计利于初期固定，降低远端外侧应力集中[8-9]；末端由高抛光“子弹头”设计，也能够降低应力集中，减少远期疼痛[10]。观察组双下肢不等长程度显著低于对照组(P<0.01)，同时末次随访观察组HHS评分、WOMAC评分均显著高于对照组(P<0.01)，且前者假体松动病例数略低，提示APL生物解剖固定股骨柄假体较骨水泥假体远期疗效方面较优，我们总结主要有以下优点[11-12]：(1)长柄设计能够匹配人体股骨髓腔生理弧度，获得了相对均匀的假体应力分布效果，减少假体微动，降低双下肢长度差异；(2)假体表面真空等离子钛喷涂，远段进行了抛光处理，这一设计能够加快近段骨长入，假体尽早获得稳定性,与骨水泥假体能够获得一致的早期固定效果；(3)假体表面设计真空等离子钛喷涂，能够增加股骨、假体接触面积，一方面能够降低假体弹性模量，降低应力遮挡，另一方面能够促进骨松质、假体之间的接触面积，有利于骨小梁长入，提高中远期假体稳定性。

APL生物解剖固定股骨柄假体THA术适应证包括[13]:(1)股骨颈骨折、髋关节骨关节炎等大多数髋部外伤及疾病；(2)中青年病人或术后活动量大以及二次翻修手术者；(3)无严重的内科疾病，如心脑血管疾病、恶性肿瘤等。主要禁忌证有[14]：(1)严重骨质疏松者；(2)髋关节转移瘤或结核。 综上所述，APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗股骨头无菌性坏死切实可行，近期疗效显著，术后假体稳定性较高，双下肢等长良好。