不同时机行血管介入栓塞术对颅内动脉瘤病人认知功能的影响

郑立升，杨士勇，陈光贵

颅内动脉瘤是指颅内动脉局部血管因病变致使管壁出现瘤状膨出。一旦发生破裂具有很高的致残及致死率[1-2]。多数颅内动脉瘤破裂出血经术后依然存活的病人并未出现明显的神经功能缺损，但约高达60%的病人会发生认知功能障碍，将严重影响病人的恢复及生活质量[3]。经血管介入栓塞治疗动脉瘤是目前的主要手术方式，相比于传统的开颅夹闭术，该手术方式具有创伤程度小，致残率及病死率低等优势[4-5]。由于该术式应用于颅内动脉瘤病人的治疗时间尚短，手术时机的选择及对病人认知功能等影响的研究目前还较少，因此现已经成为颅内动脉瘤介入治疗领域所探究的热点内容[6-7]。本研究将探讨不同时机行血管介入栓塞术治疗对颅内破裂动脉瘤病人疗效及认知功能的影响，以指导选择最佳的手术时机，为病人预后认知功能的改善提供一定的参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年12月至2020年8月我科收治的63例颅内破裂动脉瘤病人的临床资料，根据病人出现临床症状到开始接受血管介入栓塞术治疗时间的不同分为2组，其中早期介入组为病人出现临床症状到开始接受血管介入栓塞术治疗的时间≤72 h，共34例；延期介入组为病人出现临床症状到开始接受血管介入栓塞术治疗的时间>72 h，共29例。2组病人中男25例，女38例；年龄(61.68±9.65)岁；多发动脉瘤16例；动脉瘤直径(4.59±2.12)mm；Hunt-Hess分级[8]：Ⅱ级31例，Ⅲ级23例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。单纯弹簧圈栓塞治疗40例，支架辅助弹簧圈栓塞治疗23例；所有病人均具有小学以上文化程度。

纳入标准：病人经头颈部电子计算机断层扫描血管造影、磁共振血管造影或数字减影血管造影检查确诊为颅内动脉瘤并伴有破裂出血；具有行血管介入栓塞术的适应证；病例资料完整，病人及其家属已签署手术知情同意书，并积极配合随访工作。排除标准：患有脑梗死、心肌梗死等器质性疾病，身体状况不能耐受介入或接受手术治疗者；凝血功能异常及免疫功能低下者；发病前即患有认知功能障碍或存在精神及心理疾病史者；有特定药物过敏史；病人和/或其家属拒绝签署手术知情同意书者。本研究经安徽医科大学附属六安医院伦理委员会批准，2组病人一般资料差异均无统计学意义 (P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较(n)

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有病人术前均完善相关检查以排除有手术禁忌者，如需支架辅助弹簧圈栓塞治疗者于术前1 h给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078) 200 mg联合硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲中国杭州制药分公司，国药准字J20180029)150 mg顿服。

1.2.2 手术过程 病人于仰卧位气管插管状态下行全身麻醉，采用Seldinger穿刺法于病人右侧腹股沟股动脉行穿刺并放置6 F或8F动脉鞘。全身肝素化后行DSA检查，以获取动脉瘤形态与部位、大小、瘤颈宽度，与载瘤动脉关系等重要信息，据此明确是否需支架辅助弹簧圈栓塞及选择大小及形态合适的弹簧圈。检查结束后将造影导管拔出，用泥鳅导丝引导导引导管放置于颈内动脉内岩骨段。根据三维数字减影血管造影结果选择最佳的工作角度，于路图指引下用微导丝将塑形的弹簧圈微导管头端引导至动脉瘤腔内合适位置。需支架辅助弹簧圈栓塞的宽颈动脉瘤病人，根据手术中病人的具体情况采用前释放、半释放、后释放等技术将支架由载瘤动脉内的支架微导管释放于合适位置。选择大小及形态合适的弹簧圈通过弹簧圈微导管尽可能地致密填塞动脉瘤腔。弹簧圈填塞完成后移除导管和动脉鞘，对穿刺点进行加压包扎或缝合血管。手术过程中按时追加肝素，若病人未使用支架辅助弹簧圈栓塞，术毕剩余的肝素使用鱼精蛋白进行中和，若使用支架者则不中和。

1.2.3 术后治疗 术后常规给予所有病人降低颅内压，预防脑血管痉挛及防止再出血等治疗，使用支架辅助弹簧圈栓塞病人给予低分子量肝素钙注射液(葛兰素史克中国投资有限公司，国药准字J20040119)2 500 U皮下注射，每12 h注射一次，持续3 d或根据凝血功能检查结果进行调整，停用肝素后予以口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1日一次，持续3周，阿司匹林肠溶片100 mg，1日一次，持续6个月。

1.3 观测指标 (1)术后即刻栓塞情况：参照DSA检查结果，栓塞范围达100%为完全栓塞，栓塞范围达91%～99%为大部分栓塞，栓塞范围≤90%为部分栓塞。(2)认知功能：病人认知功能的评价采用蒙特利尔认知评估 (Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[9]，分别于行血管介入栓塞术前、术后1周和术后3个月对病人的认知功能进行测试。该量表项中“注意”6分，“定向”6分，“视空间与执行”5分，“延迟回忆”5 分，“语言”3分，“命名”3分，“抽象”2 分；该测试满分为30分，得分≥26分为正常，若得分<26分则可以认为存在认知功能障碍，分数越低说明认知功能障碍程度越严重。(3)记录2组病人术后并发症，如血栓形成、脑血管痉挛、肺部感染及严重电解质紊乱并计算发生率，其中并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。(4)记录2组病人随访3个月的格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)[10]评估结果：存在轻度的神经功能或精神异常，但能够正常生活和工作被定义为恢复良好；存在轻度的肢体偏瘫及认知、语言和行为上的障碍，但能够勉强进行生活和工作被定义为轻度残疾；具有严重的认知、语言及行为上的障碍，无法进行正常生活和工作被定义为重度残疾；仅存在呼吸和心跳，处于无意识状态被定义为植物生存状态；死亡。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、重复测量方差分析和非参数Mann-Whitney秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人术后即刻栓塞情况的比较 早期介入组病人完全栓塞率为100%(34/34)，高于延期介入组的82.76%(24/29) (P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人术后即刻栓塞情况及比较(n)

2.2 2组病人手术前、后认知功能的比较 重复测量的方差分析显示：时间因素及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义(P<0.01)，多重比较显示：2组病人术后各时间点MoCA量表评分均低于术前(P<0.05)，其中早期介入组病人的术后MoCA量表评分均高于延期介入组病人(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人手术前后MoCA量表评分比较分)

2.3 2组病人术后并发症发生率的比较 早期介入组病人术后发生血栓形成1例，肺部感染1例；而延期介入组病人术后发生血栓形成1例，脑血管痉挛2例，肺部感染4例，严重电解质紊乱1例，早期介入组病人术后并发症发生率低于延期介入组(P<0.05)(见表4)。

表4 2组病人术后并发症发生情况比较

2.4 2组病人术后随访3个月的GOS评估结果比较 术后随访3个月的GOS评估结果，早期介入组病人的优于延期介入组(P<0.05)(见表5)。

表5 2组病人术后随访3个月的GOS评估结果情况及比较[n;百分率(%)]

3 讨论

近年来随着介入影像学的发展及医用材料的改良，采用血管介入栓塞术治疗颅内动脉瘤越来越受到神经外科医师的青睐。血管介入栓塞术属微创手术，相较于传统的开颅夹闭术，对病变血管周围脑组织所造成的损伤小，且避免了将载瘤血管夹闭，因此血管复留时间缩短，病人住院时间明显减少且有利于改善病人预后[11]。目前关于血管介入栓塞术相关的研究较多，且多为热点领域，其中就包括介入手术时机的选择。以往认为病人处于颅内动脉瘤临床症状早期时脑血管痉挛发生的风险较高，若此时行造影检查可能会对病人的脑血管造成较大的伤害。但随着介入技术的不断成熟与进步，有研究者发现当病人处于颅内动脉瘤临床症状早期，存在脑血管痉挛时将微导管引导至动脉瘤腔内所遇阻碍较轻，对栓塞效果产生较大影响的可能性小，且早期治疗能及时减轻脑组织因缺血造成的损害，有利于病人的神经功能恢复[12]，故目前认为对颅内动脉瘤病人早期行血管介入栓塞术治疗效果较好。

本研究结果显示早期介入组病人完全栓塞率(100 %)明显高于延期组(82.76%)；早期介入组病人的术后并发症并发生率明显低于延期组，术后随访3个月的预后恢复良好率也高于延期介入组病人，延期组随访时发现1例病人转为植物生存状态，1例死亡，此2例入院时Hunt-Hess分级均为Ⅴ级，处于昏迷状态，存在早期去大脑强直、自主神经功能紊乱，1例术后因出现癫痫大发作，结局转为植物生存状态，另1例术后第62天因多发动脉瘤中未处理的非责任动脉瘤破裂出血而死亡。以上结果表明早期行血管介入栓塞治疗无论即刻还是远期的临床疗效均优于延期治疗，且手术并发症发生率低，有利于病人的康复。这可能是因为动脉瘤体破裂出血后早期(72 h内)红细胞还未完全溶解，而当瘤体破裂出血后大于72 h红细胞基本上已溶解完全，从而释放出大量血红蛋白，使弹簧圈填塞难度增加。且早期手术有助于快速减轻脑组织因缺血所造成的损伤，从而改善临床疗效及预后[13-14]。

认知功能障碍指人体感觉、注意、定位、自知、记忆、智能及思维等心理活动功能出现缺如所导致的学习记忆及思维判断等大脑高级智能加工过程出现异常引起的复合功能损害，会严重影响病人的正常生活与工作[15]。颅内动脉瘤破裂出血后可能会引起多种较为严重的并发症，其中之一就有认知功能障碍[16]。临床上常用的认知功能评价方法有两种，分别为简易智能精神状态检查量表评分和MoCA量表评分，目前研究认为采用MoCA量表评分评价由蛛网膜下腔出血所导致的认知功能障碍敏感度和可靠性更高[17]。有报道[18]表明，行传统开颅夹闭术及血管介入栓塞术均会影响颅内破裂动脉瘤病人的认知功能，其中行血管介入栓塞术所造成的影响相对较小。本研究中2组病人术后1周平均MoCA评分均低于术前，术后3个月早期介入组病人认知功能已恢复至接近术前水平，而延期介入组病人认知功能仍低于术前，且无论术后1周或3个月时，早期介入组病人的认知功能均明显优于延期介入组。该结果表明采用血管介入栓塞术治疗颅内破裂动脉瘤也会在一定程度上加重病人的认知功能障碍，其可能的原因是介入导管及微导管会刺激颅内部分血管及穿支血管，使其发生痉挛进而影响脑组织的血流供应，且作为栓塞物的弹簧圈会诱发微小血栓的形成及脱落，影响正常穿支血管的血供，从而加重病人认知功能障碍，但可能由于病人机体自身代偿、微循环重新建立，所以随着时间推移会有不同程度的恢复[19]。而早期手术可以快速改善脑组织血供、减少急性血栓事件等的发生风险且预后较好，因而其术后病人的认知功能及恢复均优于延期手术。

综上所述，相较于延期手术，早期行血管介入栓塞术治疗颅内破裂动脉瘤病人的临床疗效更佳，术后并发症发生率低且预后情况更好。此外，早期手术能够更有效地降低病人术后的认知功能障碍程度，有利于病人的恢复及正常的生活和工作。但由于目前条件所限，本研究所纳入的病例时间跨度较长，数量较少，研究结论存在一定的局限性，亟待大样本多中心临床试验加以验证。