新型冠状病毒肺炎疫情期间PCI 患者线上精准分层指导的康复效果观察

宣翠香，胡雁，张军，辛玲，张岚岚，卞伟峰，李峰，蒋云娟，李世光

（1.安徽医科大学附属滁州医院a.科教科；b.心血管内科；c.护理部；d.心脑血管科，安徽 滁州 239000；2.复旦大学 护理学院，上海 200032）

Salari 等指出经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention,PCI） 术后患者服药治疗依从性差，须强化心脏康复的重要性[1]。 而我国PCI术后康复处于初期， 对运动康复的理论和实践缺乏了解，导致PCI 术后危险因素控制不良，增加再发风险。 中国预防与康复专委会指出：中国PCI 术后迫切需要开展心脏康复[2]。2016 年，中国经皮冠状动脉介入治疗指南[3]强调PCI 术后除运动康复外、还包括合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗。 为应对新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情，保证常态化疫情防控期间PCI 术后患者的心脏康复， 克服时空限制达到可及性；节约患者的时间、交通费、核酸检测费、电话沟通费，达到可负担性；遵循指南和共识[2-12]达到指导的精准性， 防止心血管事件致再入院， 使用智能手机线上精准指导新冠疫情期间PCI患者急性期和稳定期的分层分期康复，现报道如下。

1 临床资料

选取2020 年4—8 月新冠疫情期间某院心内科不同病区收治的年龄18～75 岁的60 例冠心病PCI患者。 纳入标准：（1）PCI 术后自愿参与研究；（2）无呼吸系统及骨关节疾病；（3）患者或家属会使用手机微信并具有初级教育水平。 排除标准：（1）PCI 术后合并严重并发症；（2）合并有严重心血管等疾病。（3）PCI 术前已有严重焦虑、抑郁。 使用SPSS 20.0 转换菜单中随机数字生成器生成随机分组数字表， 按照随机数字将不同病区PCI 患者纳入微信精准干预组和对照组，各30 例。 微信精准干预组男性17 例，女性13 例，年龄32～75 岁，其中30～60 岁15 例，61～75 岁15 例。对照组男性22 例，女性8 例，年龄36～75岁，其中30～60 岁11 例，61～75 岁19 例。 干预前获医院伦理委员会审批（编号：2018-10-08），并签署了知情同意书。入院时2 组均各有10 人吸烟，且均各有1 人戒烟已超过半年，年龄、性别、合理膳食、每周运动时间、体质量指数、血压、血脂、血糖达标率差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组经皮冠状动脉介入术后患者入院时基线及危险因素控制达标率比较（例，%）

2 方法

2.1 对照组的康复指导 常态化疫情防控期间，对照组急性期予以常规的运动、服药、饮食、戒烟、改善生活方式、心理调整、危险因素的控制等床边口头指导，病房门后悬挂书面指导手册供患者翻阅；出院后6 个月内稳定期受时间和地域的限制及新冠疫情的影响，常规每月1 次电话随访进行宣教，督促患者定期复查、坚持服药；康复指导期间存在持续性指导受限，患者的康复情况得不到及时监督反馈的问题。

2.2 微信精准干预组的康复指导 加入PCI 康复管理微信群，将运动康复的危险分层、流程、处方五要素；按时服药的目的；危险因素的自我管理；焦虑抑郁的危害及自评量表； 心脏康复质量指标的达标水平分别导入问卷星， 形成二维码发至微信群供患者学习。 患者住院期间每天微信群内可扫二维码反复学习强化，出院后可随时随地在家学习，避免交叉感染新冠病毒的风险。 医、护、患三方可在微信群随时沟通反馈，患者可得到持续的个性化康复指导，学习效果可追溯，学习内容根据最新指南可随时更新。

2.2.1 设计电子化问卷 遵照PCI 术后运动康复专家共识及指南[2-12]，根据患者是否为急诊或择期PCI术、 单支或多支病变、 有无焦虑抑郁等进行危险分层， 将PCI 术后6 个月内分为2 期2 层， 即急性期（低危、中高危两层），稳定期（出院＜6 个月）。 将运动、膳食、戒烟、心理调整、危险因素的控制等精准康复指导内容导入问卷星形成二维码发至微信群供医、护、患三方学习。

2.2.2 成立康复小组 由PCI 介入专家、护理专家、医护人员组成PCI 康复管理微信群康复小组， 患者根据手术时间随机分组加入PCI 康复管理微信群，医、护、患共同微信扫二维码反复学习精准的康复内容，直至完全掌握自测达满分。患者可随时在群内咨询心脏康复相关问题，PCI 介入专家、护理专家按照分层分期的康复流程进行精准指导， 患者及家属按照康复流程进行递进式康复锻炼， 不解之处可随时扫二维码反复学习或在微信群咨询。

2.2.3 微信精准干预组PCI 术后康复指导 根据指南与共识[2-3，5]，微信精准干预组采用线上持续指导PCI 术后急性期和稳定期的运动康复； 强调长期抗血小板、调脂、降压、降糖药物治疗的重要性，提高服药依从性；注意纠正不良生活方式，合理膳食，尽早戒烟，加强超重、高血压、高血脂、高血糖等危险因素的目标管理；根据患者焦虑、抑郁自评情况，调节患者心理健康状态。

2.2.3.1 精准的分层运动康复 微信精准干预组患者加入PCI 康复管理微信群，发放PCI 术后急性期低危、中高危患者的康复[2]二维码供三方学习。观察患者有无冠状动脉闭塞或穿孔发生，帮助患者被动在床上进行踝背曲、趾曲1 次/h、根据危险分层循序渐进的指导患者从床边再到病房内慢速走动及上下楼梯。发送冠状动脉解剖视频动画， 讲解冠状动脉分支解剖，让患者直观了解自己堵塞的具体冠状动脉分支。介绍冠心病发病机制，了解危险因素，督促患者及家属低盐、低脂、低糖饮食以控制危险因素，防止植入管腔内再狭窄形成血栓。 出院前教会患者学会自测脉率。

指导PCI 术后稳定期的康复[2]，增加身体活动，避免久坐不动。 微信群发放运动视频及康复处方五要素二维码， 指导患者根据危险分层合理选择适合自己的有氧运动（快走、打太极拳、扭腰），抗阻运动（哑铃肱二头肌臂弯举及肱三头肌臂屈伸、小腿三头肌踮脚尖）及柔韧性训练（肩部、腰部、腿部）；中等的运动强度为自我感觉稍用力（Borg 评分13～14 分）；时间为运动前后热身和放松各5 min，有氧运动30～60 min，抗阻运动20 min；频率为有氧1 次/d，抗阻1 次/隔日；注意运动时勿憋气，运动前后测收缩压下降或上升20 mmHg、脉率≥110 次/min、出现面色苍白、心绞痛等立即停止运动，随身携带硝酸甘油含片备用。

2.2.3.2 精准循证的合理膳食 参照指南[2，4，12]制定合理膳食问卷星二维码， 指导患者至少保持5个良好膳食习惯的2 个以上以预防心血管发病。 指导患者控制高热量（油炸、煎烧烤、腌制），饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，控制胆固醇技巧（吃肉不吃皮，吃外不吃内，少吃有壳的海鲜，腿越少越好，白肉比红肉好，烹调细火慢炖），选择得舒饮食（低盐低脂的植物性食物）和地中海饮食（以橄榄油、水果、蔬菜、全谷物为主）。

2.2.3.3 戒烟 遵循指南[11]制定“5R”和“5A”干预措施问卷星二维码，促使戒烟。帮助患者认识到戒烟困难的解决办法，微信反复强化吸烟的危害、戒烟的益处，指导患者避免被动吸入二手烟，尽早戒烟。 强调吸烟会造成动脉粥样硬化性改变，使血管腔狭窄、血液处于高凝状态，增加血栓风险；尼古丁可诱发动脉痉挛，导致心肌供血下降，出现急性动脉闭塞，造成心肌缺血或梗死，提高戒烟依从性。

2.2.3.4 程序化教育调节心理健康状态 制定便捷的问卷星二维码程序化教育图片，使患者及家属了解冠心病的病因、诱因、危险因素及冠心病二级预防措施，从改善生活方式(低盐低脂、康复锻炼、控制体质量、戒烟酒)入手，提醒家属督促患者按时服药，抗血小板、降压、降脂、降糖进行冠心病的二级预防。 术后1 个月进行焦虑和抑郁问卷星自评，根据自评的程度及时予以疏导。劝导患者放松心情，平常心对待，紧张焦虑只会加重冠心病而不会缓解病情。指导家属耐心关照患者，使患者获得治愈信心，对生活充满希望。

2.2.3.5 遵医嘱精准规范的药物治疗 将药物治疗的目的导入问卷星发至微信群， 供患者学习了解按时服药的重要性， 提高服药依从性以筑牢PCI 术后二级预防的基石[13]。

了解支架仅缓解堵塞较严重的血管， 规范服药可保持血管内血液正常流动。而植入支架是个异物，植入时血管壁受到损伤， 在血管壁内膜覆盖前易发生血栓而再入院。 根据血栓和出血风险，延长或缩短双抗治疗疗程（dual anti-platelet therapy DAPT,即阿司匹林加替格瑞洛或氯吡格雷）[5]；胆固醇沉积是动脉粥样硬化的基础， 而动脉粥样硬化是冠心病发生的基础， 坚持长期服用他汀类药以降低胆固醇，使低密度脂蛋白胆固醇＜1.8 mmol／L[3]。 服用普利类或沙坦类和β 受体阻滞剂抗心肌重构，控制血压＜140／90 mmHg， 保护心脏的结构和功能，延缓遏制心衰的发生[6]。服用二甲双胍等降糖药使糖化血红蛋白＜7%[8]。

2.3 评价标准与方法 微信精准干预组出院后6个月末指导者在微信群发送心脏康复质量指标达标情况调查二维码，患者或家属扫码填报。对照组出院后6 个月末指导者根据心脏康复质量指标电话调查患者达标情况。

合理膳食（蔬菜水果≥500 g/d、鱼≥200 g/周、豆制品≥125 g/d、红肉＜75 g/d、茶≥50 g/月）[4]、每周运动时间达标率（每周至少5 d，每次30～60 min）[5]、体质量指数达标率（18.5～23.9 kg/m2）[5]、血压达标率（＜140/90 mmHg, 糖尿病患者＜130/80 mmHg）[5-9]、血脂达标率（低密度脂蛋白胆固醇＜1.8 mmol/L）[3，5，10]、血糖达标率（糖化血红蛋白HbA1c＜7%）[5，7-9]、戒烟率（6 个月不抽烟）[5，11]、药物正确使用率（遵医嘱按时按量服用）[3，5]、 抑郁自评量表 (Self-rating Depression Scale， SDS)＜53 分和焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)＜50 分[SDS＞53 分或SAS＞50 分即存在抑郁或焦虑][14]、心血管事件（6 个月内再发心肌梗死、不稳定性心绞痛、支架内再狭窄等）致再入院[13，15]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行分析， 计量资料采用独立样本t 检验， 计数资料采用χ2检验，其中吸烟总样本量＜40，采用Fisher’s 确切概率法检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

常态化疫情防控期间， 出院后6 个月稳定期对照组常规保持每月1 次的电话随访宣教， 微信精准干预组得到持续的线上监督指导， 无1 例心血管事件致再入院，而对照组有3 例再入院。

出院后6 个月，微信精准干预组合理膳食、每周运动时间、体质量、血压、血脂、血糖达标率、戒烟率、药物使用正确率高于对照组（P＜0.05）；抑郁焦虑发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 常态化疫情防控期间2 组经皮冠状动脉介入术后患者出院后6 个月心脏康复质量指标比较（例，%）

4 讨论

微信精准干预组通过持续的线上强化培训及测试，突破了常规指导内容的固化陈旧，减少了患者往返医院次数，降低了核酸检测成本，避免了新冠病毒交叉传播的风险， 使常态化疫情防控期间PCI 术后患者得到精准康复指导并有效延续， 减轻了家庭及国家的经济负担。

4.1 通过线上精准的程序化教育，提高患者自我管理水平，确保指导的持续性 PCI 术后患者可能存在运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题[2]，严重影响生活质量。 微信精准干预组通过术后微信精准分层康复指导，能够使患者增强康复信心，分层分期主动进行康复。 线上精准宣教按时服用抗血小板聚集等药物的目的及降脂、降糖、降压的目标值，让患者知其所以然，知晓按时按量服用药物的重要性，2 组药物正确使用率差异有统计学意义（P＜0.05），有效提高了PCI 术后患者康复水平，避免了心血管事件再入院。通过微信问卷星扫二维码学习，方便患者随时随地查看阅读，对照纠正自己的不良生活方式，向健康生活方式对标，提高了自我管理水平。 傅培荣等[16]报道高水平的自我管理能力可促使患者戒烟， 纠正三高等高危因素。 对照组仅在住院期得到口头和书面的短暂指导，出院后无法得到持续的强化指导。

4.2 通过线上问卷星调查，可精准指导康复不达标患者，确保指导的及时性 微信精准干预组通过问卷星调查，了解患者是否戒烟，有无抑郁焦虑，饮食是否合理、运动时间、体质量指数、血压、血脂、血糖等是否达标。在对患者数据审核后，介入和护理专家及时将康复及二级预防的个体建议反馈给患者，并对饮食、体质量指数、血压、血糖、血脂控制或每日运动步数不达标的患者给予提醒， 教育患者注意矫正不良生活方式， 坚持运动和服药。 微信群反复宣教PCI 术后心脏康复指标的目标水平，鼓励患者戒烟、合理膳食，加强三高等多重危险因素的共管，争取达标。 孙阳阳等[15]也报道要加强高血压、吸烟等独立危险因素的自我管理。 2 组戒烟、合理膳食、体质量指数、血压、血脂、血糖达标率差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组由于新冠疫情、 地域距离及每月1 次的短暂电话随访， 不达标情况不能及时被关注到并予以提醒督促，也无法获得及时、便捷的康复指导。

4.3 通过线上问卷星自评，可掌握患者的心理状态，确保指导的可及性 经济负担、家属的支持程度和患者自信心不足， 常成为冠心病抑郁状态的潜在诱因。微信精准干预组通过线上培训，强调抑郁可引起交感神经活性增高而兴奋，使心率加快、心肌需氧增加导致需氧供氧失衡， 冠状动脉痉挛进一步减少供血，诱发心绞痛；交感神经兴奋亦可增加血小板的活性，导致冠状动脉血栓形成。通过微信及问卷星评估强调焦虑抑郁的危害， 进行精准的程序化健康教育指导，针对患者自评的抑郁焦虑程度，指导者及时予以心理疏导，提醒患者保持心情愉快，增强患者自信心，防止心血管事件再发。对照组稳定期的心理状况因新冠疫情等时空限制，得不到及时干预，抑郁与焦虑发生率较微信精准干预组高（P＜0.05）。

4.4 通过线上问卷星测试，可一对一的个性化康复指导，确保指导的针对性 微信精准干预组采用微信扫二维码进行问卷测试，可填写答卷人的微信名，提交后患者即可看到得分，了解自己的掌握情况。针对未掌握部分，患者可以反复答题直到完全掌握运动康复、合理膳食、按时服药、危险因素管理、戒烟的重要性及心脏康复的质量指标等，有效提高健康教育水平。指导者下载答卷数据，可显示所有答题人的成绩，针对答题情况可了解患者对康复指导的掌握程度， 在微信群提供针对性的个体化健康教育指导， 避免心血管事件致再入院。 而线下对照组则无法根据个人知识掌握情况进行针对性指导。

常态化疫情防控期间，微信作为医患双方沟通的桥梁，避免了来院交叉感染新冠病毒的风险，指导者可及时答疑患者在微信群咨询的问题，确保了疫情期间PCI 术后康复指导不打烊。 便捷低成本的线上干预，突破了疫情防控的时空限制，减少了医患双方时间、经济、人工成本，使个性化的精准康复指导得以下沉推广，提升区域医疗的同质化水平，改善患者预后。

常态化疫情防控管理期间， 采用智能手机微信针对PCI 术后患者的康复管理， 较传统的常规指导经济、安全、高效、便捷，患者和家属接受度高。 但对不会使用微信的老人需要子女代看传达； 医护人员利用业余时间开展微信干预，增加了工作量，今后可根据工作量在绩效考核中加分，以提高工作积极性。