等速肌力训练联合常规康复治疗对偏瘫患者肩关节功能恢复的疗效分析

李然 张宗敏 李晓梅

【摘要】目的：通過对偏瘫患者在常规康复治疗的基础上联合肩部等速肌力训练，评估分析此治疗方法对偏瘫肩关节功能的恢复效果。方法：收集遵义医科大学附属医院2015年12月至2017年10月康复科收治的偏瘫患者60例作为研究对象，依据随机数字法分为2组，即观察组（30例）和对照组（30例）。对照组患者予以常规康复治疗，观察组患者在常规康复治疗的基础上联合偏瘫肩关节等速肌力训练，治疗前、治疗3周和治疗6周后分别用Constant-Murley 肩关节功能评定量表（CMS）、改良 Ashworth 痉挛量表、简式Fugl-Meyer 上肢运动功能评分量表（FMA-UE）比较两组患者的肩关节综合功能、肩屈肌群肌张力及偏瘫上肢综合运动功能。为减少差异，所有评定均由同一康复医师完成并记录。结果：①治疗3周时，两组的 FMA-UE 评分均显著高于治疗前（P<0.05），观察组的FMA-UE 评分显著高于对照组（P<0.05）；治疗 6 周时，两组的FMA-UE 评分均显著高于治疗3周时（P<0.05），观察组的 FMA-UE评分显著高于对照组（P<0.05）；②治疗3周时，两组的CMS评分均显著高于治疗前（P<0.05），但观察组及对照组的 CMS 评分无明显差异（P>0.05）；治疗6周时，两组的CMS评分均显著高于治疗3周时（P<0.05），观察组的CMS评分显著高于对照组（P<0.05）；③治疗后两组患者改良Ashworth评分无显著差异（P>0.05）；④治疗后两组患者疼痛指数无显著差异（P>0.05）。结论：①肩关节等速肌力训练能够明显的改善偏瘫侧肩关节及偏瘫上肢的功能；②等速肌力训练对脑卒中、脑外伤所致的偏瘫肩关节功能恢复均有效；③肩关节等速肌力训练不会明显增加患侧肩屈肌群肌张力及偏瘫肩痛。

【关键词】偏瘫；等速肌力训练；肩关节；上肢；康复

[中图分类号]R743.3； R493 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0064-05

Effect analysis of isokinetic muscle strength training combined with routine rehabilitation on shoulder joint function recovery in hemiPlegic Patients

LI Ran， ZHANG Zong-min， LI Xiao-mei* （DePartment of ComPrehensive Ward， the Affiliated HosPital of Zunyi Medical University， Zunyi Guizhou 563000， China）[Abstract] Objective： Based on the routine rehabilitation of hemiPlegic Patients combined with shoulder isokinetic muscle strength training， the curative effect of this treatment method on the shoulder joint function of hemiPlegia Patients was evaluated and analyzed. Methods： Sixty Patients with hemiPlegia admitted to the Rehabilitation dePartment of affiliated HosPital of Zunyi Medical University from December 2015 to October 2017 were selected as research objects， and divided into two grouPs according to the method of random digital table， namely the observation grouP （30 cases） and control grouP （30 cases）. The Patients in the control grouP were treated with routine rehabilitation， and the Patients in the observation grouP were treated with routine rehabilitation combined with isokinetic muscle strength training of hemiPlegic shoulder joint. Constant-Murley shoulder function rating scale， Modified Ashworth sPasticity scale， Fugl-Meyer SimPle UPPer Limb Motor Function Score were used to evaluate the function of the Patients at the beginning and after 3 and 6 weeks of treatment， the comPrehensive function of shoulder joint， muscle tension of shoulder flexor and hemiPlegic uPPer limb comPrehensive motor function between the two grouPs were comPared. To reduce differences， all assessments were Performed and recorded by the same rehabilitative Physician. Results： 1. After 3 weeks of treatment， the FMA-UE score of the two grouPs was significantly higher than that before the treatment （P<0.05）， but the FMA-UE score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP（P<0.05）； At 6 weeks， the FMA-UE score of the two grouPs was significantly higher than that at 3 weeks （P<0.05）， and the FMAUE score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP （P<0.05）. 2. After 3 weeks of treatment， the CMS score of the two grouPs was significantly higher than that before the treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in the CMS score between the observation grouP and the control grouP （P>0.05）； At 6 weeks， the CMS score of the two grouPs was significantly higher than that at 3 weeks （P<0.05）， and the CMS score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP （P<0.05）； 3. There was no significant difference in the modified Ashworth score between the two grouPs before and after treatment（P>0.05）； 4. There was no significant difference in Pain index between the two grouPs after treatment. （P>0.05）. Conclusion： 1. The isokinetic muscle strength training of the shoulder joint could imProve the function of the hemiPlegia side shoulder joint and the hemiPlegic uPPer limb significantly. 2. Isokinetic muscle strength training is effective in the recovery of shoulder joint function of hemiPlegia caused by stroke and brain injury. 3. Shoulder joint isokinetic muscle strength training did not significantly increase the muscle tension of shoulder flexor and the shoulder Pain of the affected side.

[Key words] HemiPlegia； Isokinetic muscle strength training； Shoulder joint； UPPer Limb； Rehabilitation

偏瘫（hemiPlegia）是指表现为同一侧上肢及下肢的随意运动不全或完全丧失，有时伴有面肌及舌肌运动障碍的一种常见残疾。偏瘫的病因复杂多样，多见于脑卒中、脑外伤等。由于在大脑解剖上支配上肢的区域较广，故偏瘫后上肢功能较下肢功能恢复难度大、时间长[1-2]。Severinsen等研究发现，单纯的常规康复训练并不能显著提高偏瘫患者的运动功能，从而将等速肌力训练引入到偏瘫患者的康复训练中，并取得了较好的效果，后面越来越多的研究也表明了该方案的有效性与可行性[3-6]。目前等速肌力训练主要运用于偏瘫下肢的功能训练，运用于上肢肩关节功能训练的较少。本研究纳入脑卒中及脑外伤所致偏瘫患者60例作为研究对象，进一步观察及探讨等速肌力训练对偏瘫侧肩关节乃至上肢功能改善的有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集遵义医科大学附属医院2015年12月至2017年10月康复科收治的偏瘫患者60例作为研究对象，其中男30例、女30例，脑出血33例、脑梗死15例、脑外伤12例、左侧偏瘫36例、右侧偏瘫24例。纳入标准：①脑卒中符合第四届脑血管病会议制定的诊断标准[7]，脑外伤有明确外伤史，经CT/MRI检查确诊，损伤部位为单侧基底节区，存在单侧上肢活动障碍；②首次发病，病程在6个月以内；③生命体征平稳，神经病学体征不再进展；④无严重认知功能及肩关节运动功能障碍影响训练者；⑤以MMT（徒手肌力检查）法测定肩关节五大肌群肌力1～3级（Lovette分级）者；⑥本人或家属签署知情同意书。排除标准：①严重意识、认知、情绪、听力等障碍，不能配合指令者；②已形成肩关节半脱位、肩袖损伤者；③患有严重心、肺、肝、肾、内分泌及感染性疾病者；④活动性结核、恶性肿瘤、出血倾向患者。退出标准：①患方要求退出研究者；②不能严格遵医嘱完成康复治疗者；③因病情变化不宜继续进行康复治疗者。

1.2方法 对照组予以常规康复治疗，观察组除给予对照组相同的常规康复治疗外，加用偏瘫肩关节等速肌力训练。（1）常规康复治疗，具体包括：①予药物调节血压、血糖、血脂等在合理范围，合理抗血小板聚集治疗；②对患者及家属予健康生活方式宣教；③运动疗法：40min/次，依据患者体病情适当调整，1次/d，每周5次，包括①通过手法活动肩胛骨，抑制肩胛骨内收、后伸和向下旋转的诸肌的肌张力，使关节盂位置正常，以恢复关节的锁定机制：治疗师先把一只手放在患侧胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角，双手夹紧，上下左右活动肩胛骨；再将一只手放在患肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱缘近下角部，按住肩胛骨，用力向上、向外、向前方持续牵拉，15min/次；②以诱发患者肩关节自主运动的出现、预防废用综合征为目的，采用本体神经肌肉促进技术（ProPriocePtive neuromuscular facilitation，PNF），选择上肢D2F模式，治疗师同时完成如下项目：口令交流、徒手接触、节律性启动、起始段、全范围重复牵张、拮抗肌动态逆转、节律性稳定、稳定逆转，25min/次；④作业疗法：指导患者在穿衣、进食、洗漱、如厕过程中正确使用上肢，配合患肢斜面磨砂板训练、滚筒作业，增强患肢协调与控制能力，30min/次，1次/d，每周5次。（2）等速肌力训练：采用IsoMed2000等速肌力训练系统，依据评定结果重点进行内收、外展、前屈、后伸各方向的训练。①参数设定：每次训练前测定肩关节最大活动角度作为训练范围，设置角速度为 30°/s[8]，开启重力补偿以消除患肢自重的影响。初期因患者肌力为 1～3 级，尚不能完全抗重力或抗阻，故设定为较低速度的等速助力训练模式，后期视患者情况酌情增加角速度及改为等速主动或抗阻训练模式[9-10]。②训练方法：以每完成一次收展或屈伸为一个循环。进行收、展训练时，将患者固定平躺在系统上，调整到肩关节最适发力位置，调整仪器对准肩部，肘关节微屈在165°～175°范围内。进行屈、伸训练时，令患者坐位并调整到肩关节最适发力位，肘关节保持伸直。1次/d，每次屈伸、收展各1～3组，每组10个循环，组间休息30～45s，每周5次。训练强度及频率因患者具体情况调整，以引起肌肉适度疲劳但不应过度为宜，两次训练間隔不宜超过肌肉超量恢复期[11]。

1.3康复评定 ①简式Fugl-Meyer上肢运动功能评分量表（FMA-UE）：治疗前、治疗3周、治疗6周后分别对两组患者行FMA-UE评定。该量表是一种累加积分量表，总分66分，共有9项评分，每项分为3级，分别计0分、1分和2分，得分越高说明上肢运动功能越好。②ConstantMurley肩关节功能评定量表（CMS）：治疗前、治疗3周、治疗6周后分别对两组患者行CMS评定。该量表总分为100分，共包括四部分，疼痛15分，ADL20分，关节活动度40分，肌力25分。其中疼痛、ADL的35分来自患者的主观感觉，关节活动度、肌力的65分来自医生的客观检查，得分越高说明肩关节功能越好。其中，疼痛程度分为4个等级，分别为无痛（15分），轻度（10分），中度（5分），重度（0分）。③改良Ashworth痉挛量表：治疗前、治疗3周、治疗6周后分别对两组患者的肩屈肌群行改良Ashworth 痉挛评定。该量表共分为 0（肌肉迟缓及正常）、I、I+、II、III、IV 级，由医生按照对肩关节进行被动运动时所感受的阻力进行分级评定，级别越高代表肌张力越高。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用独立样本t检验，_ x±s描述；等级资料采用秩和检验，其中组间比较采用Mann-Whitney检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验，中位数（Q25，Q75）描述；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前两组各项指标的比较 治疗前两组患者的FMA-UE评分、CMS评分及其包含的疼痛评分、改良Ashworth评分均无显著差异（P>0.05），具有可比性，详见表1。

2.2两组各时间点FMA-UE评分的比较 治疗3周时，两组的FMA-UE评分均显著高于治疗前（P<0.05），但观察组的FMA-UE评分高于对照组（P<0.05），详见表2。

治疗6周时，两组的FMA-UE评分均显著高于治疗3周时（P<0.05），且观察组的FMA-UE评分显著高于对照组（P<0.05），详见表3。

2.3两组各时间点CMS评分的比较 治疗3周时，两组的CMS评分均显著高于治疗前（P<0.05），但观察组及对照组的CMS评分无明显差异（P>0.05），详见表4。

治疗6周时，两组的CMS评分均显著高于治疗3周时（P<0.05），且实验组的CMS评分显著高于对照组（P<0.05），详见表5。

2.4两组各时间点疼痛指数的比较 各时间点两组组间疼痛指数均无明显差异（P>0.05），详见表6。

2.5两组各时间点改良Ashworth评分的比较 各时间点两组组间改良Ashworth评分无明显差异（P>0.05），详见表7。

3 讨论

脑卒中、脑外伤一旦损伤支配单侧肢体的中枢神经系统，就会导致偏瘫，由于上肢相关的大脑皮层脑区神经回路更为复杂，故较下肢恢复难度大。上肢功能的康复程度对患者的ADL及生活质量有很大的影响，其中，肩关节功能的恢复至关重要。肩关节主要依靠肌肉和韧带来保持稳定，偏瘫上肢肌力下降，肌张力异常，尤其是在早期的迟缓阶段，因肌无力而导致肩胛骨和肱骨头失去稳定性，若肩关节周围肌群长期处于这种不协调状态，则肩关节难免半脱位，继而引发肩袖损伤、周围神经卡压并产生剧烈的肩痛[12-13]。剧烈疼痛会让患者对康复治疗产生恐惧心理，同时阻碍其他治疗的进行，严重阻碍甚至恶化了上肢功能的康复。适宜的肌力训练可以促進迟缓期肌力和肌张力的上升，可见肌力训练对改善肩关节功能的重要性。

肌力训练技术是康复治疗的重要方法之一，肌力下降者常常可以通过肌力训练来提升肌力。依据患者残存肌力的不同，将肌力训练分为助力训练、主动训练、抗阻训练三种模式，其中助力训练主要适用于肌力1～3级患者，主动训练主要适用于肌力3级以上的患者，抗阻训练更适用于4～5级肌力的患者。近年来，等速肌力训练在偏瘫肢体功能训练中起到了重要的作用，其对偏瘫下肢功能的提高已得到广泛承认，且在偏瘫上肢的治疗中也初见成效。相比传统肌力训练，等速肌力训练因其高安全性和高效性更受欢迎。早期的等速肌力训练系统主要用于体育方面，旨在通过主动抗阻训练来提高运动员的肌力。最初引入医学领域进行偏瘫肢体肌力训练时，对患者要求较高，仅适用于基础肌力能完成抗阻运动者。本实验使用的IsoMed2000等速肌力训练系统可提供安全的恒定角速度运动，并可在感知到微弱肌力时开启助力训练模式，使肌肉在各个角度达到最大负荷，避免形成被动运动而达不到肌力训练效果，使训练效率最大化[14]，为肌力仅有1～3级尚不能独自主动完成运动的患者提供了合适的肌力训练设备。此外，等速肌力训练可提供定期规律的肩关节活动，能有效减少肩关节周围肌肉的粘连和挛缩，改善肩痛[15]，也值得我们在早期患者肌力微弱、主动运动减少时纳入治疗。

合理的肌力训练应遵循超量恢复原则和适度疲劳原则。肌力训练时产生疲劳，能源物质、蛋白等被消耗，在肌肉恢复过程中，首先经过疲劳恢复阶段，使训练中消耗的物质恢复到运动前水平，之后会达到超量恢复阶段，此时这些物质继续上升并超过训练前的水平，之后经过退化期再次达到训练前的水平[16-17]。据此，我们可以掌握两次训练的间隔时间，若下一次训练恰好在超量恢复期，以该期的生理生化水平为运动起点，则能对超量恢复起到巩固、叠加的作用，达到肌力训练的效果[18]。超量恢复的前提是肌肉疲劳，但不可过度疲劳，以免出现肌肉损伤，当观察到患者运动速度减慢、幅度下降、动作不协调或主诉疲乏劳累时，需停止训练并在下一次训练中减少训练量。此外，若训练间隔太短，下次训练还处于疲劳恢复阶段，那么继续训练就只会加重疲劳，增加肌肉损伤的风险，据此推知，合理的训练频度应为每天1次或隔天1次[19]，而总的训练强度应以肩周肌群适度疲劳，但第2d可自行恢复为宜。本实验遵循以上原则合理安排训练时间，可达到最优的肌力训练效果。

本研究将观察组和对照组不同时间点的评分进行组内比较时，两组上肢运动功能（FMA-UE）及肩关节功能（CMS）均随着治疗时间的延长而提高，可见等速肌力训练并不会对上肢功能康复产生负性影响。进行组间比较时，第3周实验组FMA-UE分值高于对照组（P<0.05），CMS分值与对照组无明显差异（P>0.05），第6周时实验组的FMA-UE分值与CMS分值均显著高于对照组（P<0.05）。从治疗后的评分来看，观察组的分值均显著高于对照组（P<0.05），可见等速肌力训练对上肢运动功能（FMA-UE）及肩关节功能（CMS）均有促进作用。由此可见，等速肌力训练在提高患者肩关节乃至整个上肢功能上起到了促进作用，有利于偏瘫上肢粗大动作的恢复，但是在治疗3周时该促进作用不确切，这提示我们应当适当延长治疗时间，以尽可能利用等速肌力训练优势来促进患侧肩关节功能的恢复。在CMS中，有对患者肩关节疼痛的评估部分，在整个实验过程中，观察组和对照组均有少部分患者出现肩痛，但单独对疼痛数据进行分析后可知，治疗前后两组肩痛评分无明显统计学差异（P>0.05），可见等速肌力训练并不会额外加重肩痛。此外，对肩痛患者行肩关节超声、X线、MRI检查，均未发现明显的肩关节半脱位及肩袖损伤，患者也均能耐受后续的肌力训练，说明等速肌力训练对患者不会产生额外的损伤。在肌张力评估方面，两组治疗前后肌张力的变化幅度无明显统计学差异（P>0.05），可见等速肌力训练不会明显影响患者的肌张力，以上结论也与目前的研究结论[20-21]相一致，说明无论是脑卒中还是脑外伤导致的上肢瘫痪，等速肌力训练在对肩关节功能的恢复方面均有效，且同样适用于肌力较差的患者。

本研究仅对治疗前、治疗3周、治疗6周时患者的肩关节功能及上肢功能进行了评定，暂无法得知等速肌力训练体现出促进作用的具体时间，因此若想明确等速肌力训练的疗程，还需要收集患者更多时间点的 FMA-UE 、CMS 结果。另外，脑出血、脑梗死、脑外伤发病方式不同，引起的偏瘫机制也有所不同，虽从结论上看等速肌力训练对各种情况下的偏瘫肩关节功能恢复均有促进作用，但因条件有限，未能从机制上深入探求其原因，针对偏瘫发病机制的不同，是否需要采取不同的康复训练还有待进一步研究。

参考文献

[1] Hammami N， Coroian FO， Julia M， et al. Isokinetic muscle strengthening after acquired cerebral damage： a literature review [J]. Ann Phys Med Rehabil， 2012， 55（4）： 279-291.

[2] 华小锋， 王三荣， 王有科. 等速肌力训练在脑卒中后偏瘫康复应用的研究进展[J]. 按摩与康复医学， 2019， 10（24）： 13-15.

[3] H. Duan， Z. Li， F. Liu. Intervention time and course of the treatment of isokinetic strength training have a different imPact on walking function in elder stroke Patients with hemiPlegia [J]. Annals of Physical and Rehabilitation Medicinel， 2018： e23-e24.

[4] Severinsen K， Jakobsen JK， Pedersen AR， et al. Effects of resistance training and aerobic training on ambulation in chronic stroke [J]. Am J Phys Med Rehabil， 2014， 93（1）： 29-42.

[5] 李雅薇， 黄宇涛， 王坤. 等速肌力训练对脑卒中后上肢功能障碍患者上肢运动功能的影响[J]. 心血管康复医学杂志， 2020， 29（2）： 137-141.

[6] 袁少印， 齐抢. 等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者下肢肌张力及步行能力影响[J]. 社区医学杂志， 2019， 17（24）： 1561-1564.

[7] 中华医学会全国第4次脑血管病学术会议. 各类脑血管病诊断要点[J]. 中華神经科杂志， 1996， 29（6）： 379-381.

[8] Chen CL， Chang KJ， Wu PY， et al. ComParison of the effects between isokinetic and isotonic strength training in subacute stroke Patients[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease， 2015， 24（6）： 1317—1323.

[9] 陈锡栋. 双侧上肢等速肌力训练结合针刺对脑卒中肩关节半脱位患者肩关节肌群表面肌电的影响和疗效[J]. 中国老年学杂志， 2017， 37（16）： 4059-4062.

[10] 陈彦， 吴霜， 张继荣， 等. 等速肌力训练对不完全腰髓损伤患者下肢运动功能和独立性的影响[J]. 中国康复医学杂志， 2017， 32（11）： 1245-1249.

[11] 王瑞元， 苏全生. 运动生理学[M]. 北京： 人民体育出版社， 2012： 391.

[12] Kim YH， Jung SJ， Yang EJ， et al. Clinical and sonograPhic risk factors for hemiPlegic shoulder Pain： A longitudinal observational study [J]. J Rehabil Med， 2014， 46（1）： 81-87.

[13] Cramer JT， Jenkins ND， Mustad VA， et al. Isokinetic Dynamometry in Healthy Versus SaroPenic and Maalnourished Elderly： Beyond SimPle Measurements of Muscle Strength [J]. J APPl Geruntol， 2015， 155（8）： 1193-1203.

[14] 路来冰， 马忆萌. 等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响[J]. 科学技术与工程， 2019， 19（21）： 99-103.

[15] Roberts Paul A， Fox John， Peirce Nicholas， Jones Simon W， Casey Anna， Greenhaff Paul L. Creatine ingestion augments dietary carbohydrate mediated muscle glycogen suPercomPensation during the initial 24 h of recovery following Prolonged exhaustive exercise in humans[J]. Amino acids， 2016， 48（8）.

[16] Griffin C. Management of the hemiPlegic shoulder comPlex [J]. ToP Stroke Rehabil ， 2014 ， 21（4）： 316-318.

[17] 陈小平. 运动训练生物学基础模型的演变——从超量恢复学说到运动适应理论[J]. 体育科学， 2017， 37（1）： 3-13

[18] 徐全汛. 对传统超量恢复训练理论的综述[J]. 体育世界（学术版）， 2016（7）： 55-56.

[19] 乔飞跃， 马继政， 贾滨， 等. 周期训练理论研究与进展[J]. 体育科技文献通报， 2013， 21（12）： 141-146.

[20] 尹正录， 朱小云， 范章玲， 等. 等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复理论与实践， 2017， 23（9）： 1086-1090.

[21] 范利， 杨坚， 张颖， 等. 等速肌力训练对偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响[J]. 中国康复， 2017， 32（1）： 10-12.

基金项目：贵州省教育厅青年科技人才成长项目（编号：黔教合KY字[2016]199）

*通信作者：李晓梅，遵义医科大学附医院属综合病房。E-mail：doctorxmm@126.com