冠状动脉慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗的相关评分系统

张俊霞 刘国勇

在常规冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查中，有15%～30%患者可以观察到慢性完全闭塞（chronic total occlusion， CTO） 病变［1］。开通CTO病变可以改善缺血症状和左心室收缩功能、预防心室重塑以及降低心律失常风险［2-6］。在某些情况下，早期开通CTO病变可以在一定程度上降低患者的死亡风险［7-8］。在过去的10余年间，CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已得到广泛接受，随着术者经验的积累、导丝技术传播和相关器械的改进，其成功率也逐步提高［9］。 尽管如此，CTO-PCI成功率仍然低于非闭塞性病变，与非CTO-PCI相比，CTO-PCI的复杂性大大增加了并发症发生的风险［10］。一个简单而准确的评分工具，可以对CTOPCI的难度进行分级，这对于选择合适的病例和术前制定合理的计划很有价值。由此，出现了一系列的CTO病变相关评分系统。现将CTO-PCI相关评分系统按照前向策略评分、杂交策略评分、逆向技术相关评分及其他相关评分综述如下。

1 前向策略相关评分

1. 1 日本多中心CTO注册中心（multicenter CTO registry in Japan，J-CTO）评分

J-CTO评分作为第一个预测CTO-PCI成功率的评分系统，目前已经成为典范。J-CTO评分研究［11］的主要终点是30 min内前向导丝成功通过病变的能力。该研究入选2006年4月至2007年11月日本多中心465例患者，所有术者都经验丰富，共有484处CTO病变，按2 ： 1比例随机分配到推导组和验证组，最终发现5个独立因素影响主要终点，分别为闭塞段：（1）是否钙化；（2）是否是迂曲病变；（3）病变入口形态（是否是钝形）；（4）病变长度（是否超过20 mm）；（5）是否为以前手术失败的病变。每个独立因素赋值为1分，累积积分即为J-CTO评分值。受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）在推导组和验证组分别为0.82和0.76。根据分值将手术难度分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和非常困难（3～5分），30 min内导丝通过率在验证组分别为92.3%、58.3%、34.8%和22.2%，而导丝最终通过率（不限定时间）分别为97.8%、92.3%、88.4%和73.3%。日本学者也发现J-CTO评分与患者5年靶血管血运重建发生率明显相关，评分越高，靶血管血运重建发生率越高，说明J-CTO评分对CTO-PCI预后的评判也有一定价值［12］。

J-CTO评分的出现，极大地推进了CTO-PCI的进展，其后出现了在此基础上的大量研究。有学者通过CT血管造影（CT angiography，CTA）推导出CT-J-CTO评分［13-14］，发现CTA中病变长度相对较短，但与CAG中病变长度有很好的相关性；对于手术成功和30 min内导丝通过病变的预测能力，CT-J-CTO评分比J-CTO评分更优［14］。Opolski等［15］应用同样的方法，通过冠状动脉CTA构建了CT-RECTOR评分，有6个独立因素：多重闭塞、钝头残端、严重钙化、迂曲、CTO病变超过12个月、既往PCI术失败病例，其预测30 min内导丝通过能力比J-CTO评分更高效［16］。但需要注意的是CT-RECTOR研究［15］中的手术策略不但包括了平行导丝技术等在内的前向导丝技术，也包括了内膜下寻径再回真腔和逆向技术，这与只使用前向导丝技术的J-CTO评分是不同的。

1. 2 W-CTO（weighted angiographic scoring mode）评分

W-CTO评分研究［17］入选了2009年1月至2015年3月印度单中心的404例CTO-PCI患者的408处病变，其目的为建立一个评分系统预测前向导丝通过病变的难度。作者认为评分系统中的每个因素的权重应该是不同的，不应该像J-CTO评分系统一样将每个因素都赋值1分。该研究中将病例分为推导组（285处病变）和验证组（123处病变），在推导组行logistic多因素回归分析，发现5个独立影响因素，根据其β系数赋分，分别为：（1）钝头残端（记2分）；（2）病变长度＞20 mm（记1.5分）；（3）钙化（记1分）；（4）迂曲（记1分）；（5）侧支循环Rentrop分级＜2级（记1分）。根据积分将手术难度分为低难度（0～2分）、中等难度（2.5～4分）和高难度（4.5～6.5分），手术成功率在验证组分别为100%、82.4%、48.4%，全部患者的总体成功率为83.6%。同时该研究将W-CTO评分与J-CTO评分做了比较，两者AUC分别为0.86和0.82（P=0.009），W-CTO评分对前向导丝通过病变的预测准确度更高。

1. 3 临床与病变相关（clinical and lesion-related，CL）评分

CL评分来自法国的一项多中心的研究［18］。该研究共入选了1657例只有一处CTO病变患者，入选病例时间为2004年1月至2013年11月，共有14位术者，大部分术者经验丰富，有90.6%的患者采用前向导丝技术。研究的主要终点是手术的成功或失败。最终发现6个独立危险因素与手术失败明显相关，分别是：（1）既往冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG） 病史（记1.5分）；（2）心肌梗死病史（记1分）；（3）严重钙化（记2分）；（4）钝头残端（记1分）；（5）非左前降支CTO病变（记1分）；（6）病变长度≥20 mm（记1.5分）。AUC在验证组为0.68。根据积分将手术成功率分为高成功率组（0～1分）、中成功率组（1.5～2分）、低成功率组（3.5～4.5分）和极低成功率组（5～8分），每组手术成功率在验证组分别为84.9%、73.1%、59.4%和46.2%，总体成功率为72.5%，这可能体现了多数普通中心的CTO-PCI水平。

1. 4 CTA与CAG相结合的一个评分

另外一个值得关注的研究是来自中国的单中心研究。该研究应用CTA结合CAG来检测CTO-PCI失败的因素，发现前向CTO-PCI失败的独立预测因素包括冠状动脉CTO病变段的负重塑（OR 137.82）、病变长度＞31.89 mm（OR 7.04），以及开口或分叉病变（OR 8.02）［19］。尤其要注意的是，CTO病变段的负性重构是PCI失败的强有力预测因子，这一点是CTA有别于CAG的独有信息。

2 杂交策略相关评分

2. 1 Progress 评分

Progress评分研究［20］入选了2012年1月至2015年1月美国7家中心的781例患者，术者都是CTO-PCI方面的专家。该研究目的是在杂交策略下专门建立CTO-PCI成功或失败的相关评分，并与J-CTO评分进行比较。结果共发现4个独立因素与手术成功或失败相关，包括：（1）近端帽模糊（记1分）；（2）中度/重度迂曲（记1分）；（3）左回旋支CTO病变（记1分）；（4）缺乏可供“介入”侧支（记1分）。总体手术成功率为92.9%。AUC在推导组和验证组分别为0.778和0.720，而J-CTO评分的AUC为0.746，两者对手术成功的预测能力相当。

2. 2 Recharge评分

Recharge评分研究［21］纳入了2014年1月至2015年10月欧洲4个国家17家中心的880例CTO-PCI患者，将患者分为推导组（590例）与验证组（290例），用推导组推导出影响CTO-PCI成功的独立危险因素，并探索出一套评分系统来预测成功率，再用验证组来验证评分系统。同时，对患者进行J-CTO评分与Progress评分，与新探索出来的评分进行比较。最后得到的Recharge评分包含6项：（1）靶病变的CABG史；（2）纤维帽圆钝；（3）钙化；（4）病变弯曲度＞45°；（5）病变长度＞20 mm；（6）CTO病变远端同时存在病变。手术总成功率为86%。该研究每位术者技术经验都不同：每位术者平均CTO-PCI量是64例/年，其中32%少于50例/年，36%为50～100例/年，32%大于100例/年。在验证组中分别将Recharge评分与J-CTO评分和Progress评分做了对比，发现前者AUC比后两者更高（0.711比0.676、0.608）。该研究的880例患者使用了较多的正向夹层重回真腔技术，这种技术在EuroCTO数据库中很少使用，所以CTO病变远端是否存在病变显得非常重要。值得注意的是，该研究病例时间跨度非常短，短的时间跨度使手术的策略及技术水平的一致性相对较高。

2. 3 EuroCTO（CASTLE）评分

EuroCTO（CASTLE）评分研究［22］纳入了2008年至2016年EuroCTO数据库中欧洲55家中心20 627例CTO-PCI患者，将患者分为推导组（2008年至2014年14 882例患者）与验证组（2015年至2016年5745例患者），用推导组推导出影响CTO-PCI成功的独立危险因素，并探索出一套评分系统来预测成功率，再用验证组来验证评分系统，并与J-CTO评分进行比较，且每位术者的经验都是非常丰富的，每位手术量＞50例/年。结果共发现6个独立因素与手术失败相关，包括：（1）CABG史；（2）年龄≥70岁；（3）非锥形残端；（4）严重迂曲病变；（5）重度钙化；（6）病变长度＞20 mm，每个因素赋值1分。手术失败率在推导组和验证组分别为15.5%和12.2%，同时应用本评分系统及J-CTO评分系统对病例进行评分，推导组AUC分别为0.66和0.63，验证组分别为0.68和0.64，两者对手术成功的预测能力相似。该研究中特别提到，CABG比例在先前的主要评分系统中较低，为6%～9%，但该研究为13%。

2. 4 ORA评分

ORA评分研究［23］纳入了2005年1月至2014年12月意大利单中心单一术者1019例CTO-PCI患者，先将患者分为两个时段：P1段378例（2005年1月至2009年12月），P2段641例（2010年1月至2014年12月），总体手术成功率在P1段为87.8%、P2段为94.4%。然后将全部患者以2 ： 1比例随机分配到推导组与验证组，用推导组推导出影响CTO-PCI成功的独立危险因素，并得出一套评分系统来预测成功或失败，再用验证组来验证评分系统。结果共发现3个独立因素与手术失败相关，包括：（1）开口病变（记1分）；（2）侧支循环Rentrop分级＜2级（记2分）；（3）年龄≥75岁（记1分）。根据总积分将手术难度分为容易组（0分）、中等难度组（1分）、困难组（2分）、非常困难组（3～4分），手术成功率在验证组分别为96.8%、96.4%、71.9和58.8%。推导组和验证组的AUC分别为0.728和0.772。

值得注意的是，ORA评分是单一术者在一个较长时期内病例的总结，其手术技能也是一个逐渐提高的过程，手术成功率2005年至2008年为73.3%～89.0%，在2009年至2014年为93.4%～95.0%，手术的难度也是逐渐提高的；在逆向技术应用方面，总体上使用率为22.9%，在2012年以后则超过了30%。

2. 5 B-CTO（Buddy-CTO）评分

B-CTO评分研究［24］是基于临床实践提出的一种CTO病变相关评分，而非基于大型研究。随着CTO-PCI的发展，有经验的术者意识到，对CTO病变病理解剖学特点的深入理解是CTOPCI策略选择和成功率预测的关键因素。B-CTO 评分是依据当今对解剖学的认识和理解，结合CTO-PCI经验制定的一种评分模型。B-CTO评分依据CTO病变的病理解剖学，即CTO病变入口、病变段、出口（即着陆点）及侧支情况进行评分，满分为12分。其中，0～3分定义为简单，4～6分定义为中等难度，7～9分定义为困难，10～12分定义为极度困难，具体见表1。该研究收集中国26家中心2016年1月至2018年12月的650例CTO-PCI患者进行验证，结果显示整体导丝通过率为96.3%，B-CTO评分AUC为0.87，有很好的预测能力。

表1 B-CTO评分系统

3 逆向技术相关评分

3. 1 RP-CTO（retrograde procedure in CTO）评分

RP-CTO评分研究［25］的目的是评价影响逆向技术成功或失败的因素。该研究纳入了2011年1月至2015年12月中国单中心两位术者共228处CTO病变患者（223例），其中68.4%是前向技术失败的病变，每处病变采用逆向技术，手术总体成功率为86.4%。该研究将全部患者以2 ： 1比例随机分配到推导组与验证组，用推导组推导出影响CTO-PCI成功的独立危险因素，由此得出一套评分系统，再用验证组来验证评分系统。结果共发现3个独立因素与手术成功或失败相关，包括：（1）侧支循环Werner评分0～1级（记1分）；（2）CTO病变远段血管直径＜1.5 mm（记1分）；（3）侧支循环b型迂曲，即血管迂曲大于180°或呈螺旋状（记1分）。RP-CTO评分系统的AUC为0.912，有很好的预测能力。根据总积分将手术难度分为容易组（0分）、中等难度组（1分）、困难组（2分）、非常困难组（3分），手术成功率在验证组分别为100%、91.7%、64.3%和0。

3. 2 EPI-CTO（epicardial collaterals for recanalization of CTO）评分

EPI-CTO评分研究［26］的目的是评价逆向导丝通过心外膜侧支循环的成功或失败因素。研究纳入了2014年1月至2016年9月中国单中心单一术者103例前向技术失败过的CTO病变患者，二次手术全部采用逆向技术，逆向导丝通过心外膜侧支循环的总体成功率为76.3%。结果共发现4个独立因素与手术成功或失败相关，包括：（1）侧支循环b型迂曲（记1分）；（2）侧支循环弯曲处有分支血管（记1分）；（3）侧支循环出口距CTO病变远段＜5 mm（记1分）；（4）侧支循环直径＜0.9 mm（记1分）。EPI-CTO评分系统的AUC为0.94，有很好的预测能力。根据总积分将手术难度分为容易组（0分）、中等难度组（1分）、困难组（2分）和非常困难组（≥3分），手术成功率分别为100%、86%、27%和15%。该研究中侧支穿孔发生率为9.7%，心脏压塞发生率为1.9%，这些并发症发生率相对较高，也是可接受的。值得注意的是，该研究的术者是每年CTO-PCI病例数超过200例的高水平术者，术中发现并及时处理并发症的能力也是高水平的，对于初学者或手术量相对较少的术者，经心外膜逆向通过器械时相关并发症的预防和及时应对是一个绕不开的课题。

3. 3 J-Channel评分

J-Channel评分研究［27］的目的是评价逆向导丝逆向通过侧支循环（包括间隔支、非间隔支）的成功或失败因素。该研究纳入了2016年1月至12月日本多中心630例患者共886支侧支循环数据。逆向导丝通过侧支血管的总体成功率为61.2%。将全部患者以2∶1比例随机分配到推导组与验证组，用推导组推导出影响导丝通过侧支循环的独立因素，由此得出一套评分系统，再用验证组来验证评分系统。结果显示：（1）对于间隔支，在推导组逆向导丝通过侧支循环的成功率为61.9%。共发现3个独立因素与逆向导丝通过侧支循环相关，包括侧支循环的①小血管，即Werner侧支分级0～1（记2分）；②反向弯曲，即侧支成角≥90度（记1分）；③连续弯曲≥3个（记1分）。J-Channel评分系统在验证组的AUC为0.743，有很好的预测能力。根据总积分将手术难度分为容易组（0分）、中等难度组（1～2分）、困难组（≥3分），逆向导丝通过侧支循环的成功率在验证组分别为92.9%、57.4%和16.7%。（2）对于非间隔支，在推导组逆向导丝通过侧支循环的成功率为57.1%。也发现3个独立因素与逆向导丝通过侧支循环相关，①小血管（记3分）；②反向弯曲（记1分）；③侧支螺旋状迂曲（记1分）。J-Channel评分系统在验证组的AUC为0.826，有很好的预测能力。根据总积分将手术难度分为容易组（0分）、中等难度组（1～2分）、困难组（≥3分），逆向导丝通过侧支循环的成功率在验证组分别为91.7%、54.3%和19.0%。（3）在并发症方面，间隔支、心外膜支和房室沟侧支的穿孔发生率分别为1.3%、6.4%和16.7%，并发现反向弯曲是房室沟侧支穿孔发生的独立危险因素。同时该研究比较了三种导丝（均为朝日株式会社产品）成功通过侧支的能力：（1）对于小血管，通过能力依次为XTR＞SION＞SUOH 03；（2）对于反向弯曲，SUOH 03＞XTR＞SION；（3）对于连续弯曲，SUOH 03＞SION＞XTR；（4）对于螺旋状迂曲，XTR＞SION＞SUOH 03。

4 其他相关评分

CTO-CIN评分研究［28］的目的是评价CTO-PCI术后发生对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的危险因素。该研究纳入了2010年1月至2012年9月中国单中心728例CTO-PCI患者，将全部患者以3 ： 2比例随机分配到推导组与验证组，用推导组推导出影响CIN的独立危险因素，由此得出一套评分系统，再用验证组来验证评分系统。结果共发现3个独立因素与CIN相关，包括：（1）年龄≥75岁（记1分）；（2）左心室射血分数＜40%（记1分）；（3）血肌酐＞1.5 mg/dl（记2分）。该评分系统的AUC为0.812，有很好的预测能力。根据总积分将发生CIN的风险分为低危组（0分）、中危组（1分）和高危组（≥2分），CIN的发生率在验证组分别为0.97%%、9.76%和10%。

5 总结与展望

CTO-PCI常常花费巨大，手术也复杂和繁琐，同时围术期并发症发生率更高［29］。在临床实践中，考虑到临床和解剖学因素以及术者的经验，应用CTO病变相关评分对手术患者的选择、术中策略的制定（包括及时终止手术时机）都有很大帮助［30-31］。因为只有成功的CTO-PCI对患者才有益处［32］，因而对众多CTO病变相关评分系统的理解和选择也显得非常重要。前向技术或策略是最早出现并逐渐完善走向成熟的，J-CTO评分的出现是其成熟、规范的标志，但其成功率的提高很快就进入了瓶颈。逆向技术的出现迅速提高了手术成功率，逆向技术与前向技术的结合形成了所谓的“杂交策略”，这种策略目前已成为主流策略。值得注意的是，逆向技术一般不作为一种独立的策略，而是依附于杂交策略的，或者说杂交策略需要逆向技术来支撑。与杂交策略相关的评分重要的有Progress评分、EuroCTO评分，及被中国术者有意或无意应用的B-CTO评分。随着手术难度的增加，使得一些术者不得不更加多地使用心外膜侧支循环或血管，这使得手术的风险明显增加。如何在尽量减少并发症的情况下提高手术成功率，中国和日本学者做出了大胆和有益的尝试，随即先后总结成为EPI-CTO评分和J-Channel评分。所有的评分都来自于临床实践：大部分评分来自于多中心的多位术者在某一时期的病例，如J-CTO评分、Progress评分、EuroCTO评分和J-Channel评分等；也有的来自于单一中心单一术者或两位术者某一时期的经验总结，如ORA评分、RP-CTO评分和EPI-CTO评分等；但B-CTO评分比较特殊，没有经过推导组找出相关因素，而是把临床实践中考虑的因素直接纳入进行分层赋分，然后使用多中心的病例来验证。另外，目前关于CTO-PCI主流的导丝技术，即导丝的旋转或操控盲目性比较大，这大大限制了手术成功率的提高，由日本学者提出并验证有效的3D导丝技术可以相对精确地操控导丝，这不啻是一个好的突破方向［33-34］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突