B型超声与IDEAL-IQ 序列在肝脏铁过载中对脂肪变性诊断的可行性研究

张宗丽，方亚平，姚洪礼，李 斌，李 双（北京航天总医院功能检查科 北京 100076）

随着人们生活水平的提高以及饮食结构的变化，脂肪肝患病率逐年升高，如不及时治疗会导致脂肪在肝脏内大量沉积，而引发肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌[1]。早期定量评估及动态监测肝脏脂肪含量具有重要的临床意义[2]。以往临床上常采用L/S CT值（liver to spleen CT attenuation value ratio）、MR（magnetic resonance）同反相位像、MRS（magnetic resonance spectroscopy）诊断有无肝脏脂肪变性[3-4]，然而当患者肝脏铁过载时，过量的铁会促进氢质子T2*弛豫加速，使同、反相位图像呈相反的结果[5]，1H-MRS（proton magnetic resonance spectroscopy）检查耗时长，价格贵，难以普及，同时CT也易受肝内沉积物影响诊断的准确性，本文旨在阐明B型超声与MR IDEAL-IQ二者在肝铁过载时是否伴有脂肪变性进行诊断的优越性及特异性，为临床早发现、及时治疗、疗效评估提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2020年11月于我院血液科就诊的重度贫血需要反复输入浓缩红细胞且临床拟诊肝脏铁过载患者389例，其中男285例，女104例，年龄21～88岁，中位年龄60岁。入选患者无磁共振检查禁忌证，并嘱患者在检查前签署知情同意书。

1.2 设备与方法

MR选择GE Discovery MR7503.0T扫描仪，使用IDEAL-IQ序列进行扫描获取图像，呼吸触发门控技术，其原理是利用非对称回波三点法水脂分离技术一次屏气三维全肝覆盖扫描，可以同时显示脂肪比、R2*、水相、脂相、同相位、反相位6种图像。扫描参数包括：Num shots=2，ETL（echo train length）=3，每次采集3个回波，共6个不同TE（echo time）时间的回波。

超声使用Philips-iU22彩色多普勒诊断仪，3.5 MHZ腹部凸阵探头，患者清晨空腹，对肝区从不同切面进行全面探查，分析肝脏近场、远场回声光点分布情况、强度及衰减程度，观察肝内胆道系统、门静脉及肝静脉等管状结构显示情况，并与周围脾、肾实质回声相对照。

1.3 图像分析与诊断标准

磁共振所有图像后处理由同一名资深医师独立完成，使用GE AW4.6工作站funtool9.4软件包在脂肪比图像上选择同一层面3个不同位置勾画感兴趣区（regions of interest, ROI）＞2 cm2，直接进行脂肪含量的测定，尽量避开病灶、肝内胆管、血管，取其平均值。正常人群中肝脏含脂肪量不超过5%，IDEAL-IQ参照临床根据脂肪量多少（如图①～④）制定脂肪肝分度标准[6-7]：轻度5%～10%，中度10%～25%，重度＞25%。

超声由两名具有丰富诊断经验的医生进行检查，二者诊断有异议时，经两位医师讨论后得出一致结论。根据肝脏回声衰减程度不同，将脂肪肝分为三度：轻度：前、后场回声均匀增强，肝内管状结构清晰可见（见图a）；中度：前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构走行模糊，但仍可辨认（见图b）；重度：前场回声增强，后场回声明显衰减，轮廓不清，肝内管状结构难以辨认[8]（见图c）。

图c 重度脂肪肝

图b 中度脂肪肝

图a 轻度脂肪肝

1.4 统计学方法

将扫描所得的数据采用SPSS 22.0统计软件处理，IDEAL-IQ所测脂肪含量值定量数据以（±s）表示，MR IDEAL-IQ与B型超声检查结果采用Kappa检验二者的一致性。当Kappa值＞0.75时表示阳性和阴性检测结果的一致性良好；当Kappa值在0.4～＜0.75时表示检测结果的一致性一般；当Kappa值＜0.4时则表示检测结果的一致性较差。

2 结果

IDEAL-IQ测得脂肪含量（0.998）%约268例，轻度脂肪肝约75例，（14.83±3.733）%中度脂肪肝约31例，（48.85±28.058）%重度脂肪肝约15例。B型超声诊断轻度脂肪肝88例，中度脂肪肝32例，重度脂肪肝15例，无脂肪沉积254例。采用Kappa检验对2种诊断方式的诊断效果进行比较，见表1，Kappa值为0.835，显示存在较好的一致性。

表1 389例肝铁过载患者IDEAL-IQ、B型超声诊断结果比较（例）

R2*Map：图①Elevated Iron 图② Elevated Iron & Fat；Fat-Fraction：图③normal 图④ Elevated Iron & Fat

3 讨论

肝活检是脂肪肝诊断的金标准，但因属创伤性检查，难以广泛应用。活体1H-MRS被用于定量分析脂肪肝，但只用于局灶性脂肪浸润，无法进行全肝分析[9]。多有文献报道基于Dixon技术的同反相位图像进行判断及定量分析脂肪变性程度，然而肝内铁沉积时，脂肪变性无法通过同、反相位信号差异显示。一些研究表明肝脏脂肪变性可导致肝脏密度减小，L/S CT值可定量分析肝脏脂肪变性程度，当铁、铜、糖原等物质沉积于肝脏时造成肝脏密度增加，影响L/S而干扰脂肪变性的诊断，且CT具有辐射，不适宜作为动态监测肝脏脂肪含量的检查方法[10]。有部分研究[11]证实铁过载时可以应用超声影像学方法诊断脂肪变性，脂肪肝是由各种原因引起的肝内脂肪过量堆积而成，其影响因素之一是铁过载，铁是人体最重要的微量元素之一，几乎存在于所有组织中，而肝脏是铁的主要贮存器官，也是铁超载损害的主要靶器官。铁是人体内脂质过氧化反应的促进剂，过多的铁可损伤肝细胞，加重脂肪肝，而肝细胞内的脂蛋白颗粒增加了超声界面，使部分声束发生反射、散射，更少部分的声束发生穿透、绕射，因此可以通过超声成像方法检查肝脏内脂肪变性的程度。B型超声检查具有简便、快速、无创、经济且重复性强等优点，然而B型超声缺乏量化指标，主要凭医生的主观判断，与操作医生的经验水平、设备类型、参数调节有关，权衡利弊，超声仍可作为初步筛查的首选方法。临床统计显示，对于肝内脂肪含量＞10%的诊出率高达90%，具有较高的敏感性[12]，故B型超声诊断已经成为脂肪肝的常规诊断及疗效评估的方法。MR IDEAL-IQ序列的优势在于消除了磁场不均匀性的影响并校正T2*衰减的影响，在脂肪比图像上可以直接测量脂肪含量值而无需进一步计算，可以无创、快捷、准确地定量测量肝内脂肪含量。对于轻度脂肪肝（脂肪含量＜10%）IDEAL-IQ序列诊断的敏感性和准确率明显优于超声检查，但是操作时图像易受患者呼吸配合及金属植入物的影响，而且MR检查价格昂贵。

综上所述，对于临床怀疑肝脏铁过载伴有脂肪变性时，B型超声及IDEAL-IQ序列对脂肪变性程度具有类似诊断效果，且二者无辐射、可重复性强，故推荐作为肝铁过载伴脂肪变性早期诊断及病情监测的常规检查方法。