超声成像技术在乳腺癌诊治中的应用研究进展

陈 雯，余进洪（通讯作者），杨 豪，左 慧

（川北医学院附属医院超声科 四川 南充 637000）

乳腺癌是人类常见的恶性肿瘤之一，在全球的女性恶性肿瘤中，其发病率、病死率均位居首位，据Globocan统计，2018年全球女性乳腺癌新发病例约208.9万，并呈现逐年上升的趋势[1]。我国每年女性乳腺癌发病人数约16.9万，死亡人数约4.5万，为女性常见恶性肿瘤的第二位，占女性常见恶性肿瘤死亡原因的第六位[2]。乳腺癌的影像筛查和诊断手段包括常规手持超声（hand-held ultrasound, HUUS）、超声弹性成像（ultrasound elastography, UE）、超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）、超声引导下穿刺活检、乳腺钼靶X线摄影、乳腺磁共振等。乳腺钼靶X线摄影因其对钙化敏感作为常用筛查手段之一，但对40岁以下及致密型乳腺诊断准确性较差[3]。超声检查对软组织分辨率较好，具有实时、无辐射、经济等优势，亚洲女性又多为致密型乳腺，因此，超声检查是乳腺疾病的诊治中相当重要的影像学检查手段。本文就超声成像技术在乳腺癌筛查、诊治中的应用进展进行综述。

1 自动乳腺全容积成像

目前的自动乳腺容积扫查系统（automated breast volume scanner, ABVS）采用高频线阵探头，患者取仰卧位，将探头放在乳房上轻度按压、充分接触后开始采集图像，通常3 min足以扫描整个乳房（除外腋窝区），俯卧式扫描仪目前仍在开发中。ABVS具有独特的冠状面成像，3D测量与病理学具有较高一致性，能有效指导外科的手术方案制定和术式选择。

ABVS冠状面“汇聚征”，又被称为纠集征、缩回现象，是乳腺恶性肿瘤最重要的独立预测征象。刘嘉琳等[4]研究发现冠状面出现“汇集”、“毛刺”、“成角”、钙化对提示乳腺恶性肿瘤有重要意义。在冠状面呈“汇聚征”的肿块型乳腺病灶中，乳腺癌的检出率约为79.77%[5]。“汇聚征”的出现率与肿瘤的浸润性、有无同侧腋窝淋巴结转移相关，与年龄、部位、大小无明显相关性[6]。

不同分子分型乳腺癌的ABVS冠状面图像具有一定特异性，ZHENG等[7]研究分析发现“缩回”现象是Luminal A亚型和三阴性负亚型最强的独立预测征象。张一丹等[8]研究分析发现微钙化在Luminal B型和Her-2过表达型中占比较高，分别为69.4%、77.3%。

ABVS还有利于改良BI-RADS分类。陈淼等[9]对201个乳腺肿块分类后联合ABVS显示：3类的恶性率由8.5%降为3.2%，4a类的恶性率由25.2%降为12.1%，5类的恶性率由94.2%升为98.0%。

计算机辅助诊断系统的开发减少了ABVS的审阅时间、缩小了因操作者经验等主观因素导致的差异，并通过检测病变区纹理信息、边缘信息等作出客观诊断，缩短了平均阅读时间。

当然，ABVS也有其不足之处。ABVS扫查不如HUUS灵活，不能与其他超声成像技术联合应用，且ABVS的图像审阅存在学习曲线，最重要的是，ABVS不能扫查腋窝区，而腋窝区淋巴结是否存在转移在乳腺癌诊治中具有决策意义。

2 常规手持超声

常规手持超声HUUS可粗略评估病变区形态、大小及内部结构，常常联合其他超声技术对病灶进行诊断，但受操作者熟练程度影响较大。

一项美国放射学会影像网的试验结果[10]显示常规手持超声诊断效能与乳腺X线摄影检出率相似，分别为52.3%、53.2%，常规手持超声检出的乳腺癌类型多为浸润型，并且此时的淋巴结扫查结果阴性率达64.2%。

常规超声扫查灵活、方便快捷、价格低廉且禁忌证较少，对于临床可触及的乳腺肿块，HUUS在临床与影像间建立了直接的关联。

3 超声弹性成像

超声弹性成像UE是一种对组织高度敏感的成像技术，利用特定的病理或生理过程导致的软组织弹性的改变而对病变性质进行诊断，从而为常规US提供了补充信息。不同的乳腺癌阶段，肿瘤内部与边界、外部组织之间的剪切波速度差异很大；不同的乳腺癌类型，肿瘤的硬度和回声也存在差异，导管癌中央和肿瘤边缘区域硬度比管状癌、微癌高，黏液癌呈分叶状、边界平滑、回声不均质，高分化导管癌回声均匀。

3.1 UE联合ABVS

将ABVS与弹性成像相关技术联合应用或为乳腺癌诊断开辟了新的思路，二者单独或联合诊断乳腺恶性病灶的灵敏度、特异度和准确率见表1。

表1 ABVS、UE诊断乳腺癌效能比较

五组试验均显示UE联合ABVS诊断乳腺癌的灵敏度、准确率得到不同程度的提升。

UE联合HUUS：刘建红等[16]研究显示UE联合HUUS诊断乳腺良恶性病灶的灵敏度、特异度分别为100.00%、95.12%，优于单独使用常规超声。

UE联合超微血流成像：李涛等[17]研究显示UE联合超微血流成像的灵敏度、特异度分别为95.65%、90.00%。

4 超声引导下穿刺活检

超声引导下穿刺活检是在超声实时引导下对病变区域采集标本达到诊断目的的一种技术手段，在目标病变可视化时将针头推进乳腺病变区，抽取样本以帮助组织诊断，采样时间较短，实时可视化，无电离辐射，通常耐受良好，皮肤瘀伤、血肿是常见的并发症，血胸、气胸和血气胸较为罕见。

冠状面下穿刺病灶更加直观，王炜等[18]在冠状面引导下对乳腺病变区行穿刺活检，病理穿刺与手术病理符合率达94.25%。

5 超声造影

超声造影CEUS是经静脉注射超声造影剂对肿瘤区微小血管显影的一种新技术。常用超声造影剂SonoVue是一种全氟微气泡制剂，由六氟化硫磷脂壳包裹，静脉注射后形成气-液界面，回声高于血细胞，不能透过血管壁，测定峰值、到达峰值时间、平均通过时间等相关指标可鉴别良恶性。超声造影还可通过观察乳腺癌新辅助化疗前后肿瘤横径、上下径、血流增强强度来评估疗效，指导临床制定诊疗计划。此外，研究[19]显示CEUS诊断乳腺癌转移性前哨淋巴结转移的灵敏度、特异度分别为78.60%、88.00%。

6 总结

超声检查技术以其便捷、无创、高效的检查优势有助于乳腺癌的早诊早治，乳腺筛查被认为是乳腺癌防治中提高患者生存率、降低病死率最有效的措施。近年来女性健康体检人群乳腺疾病检出率呈逐年上升趋势，人们对于体检更加重视。此时，无辐射、安全、经济、可重复性高的超声检查技术无疑是最理想的影像学检查方式，同时，各种超声检查技术的联合应用更能使诊断效能得到进一步提高。