数字化乳腺X线征象微钙化对乳腺良恶性疾病的诊断价值

方秀珍，李德春，王安震，张玉娜，陈淑婉，丁长青（通讯作者）

（1南通大学附属丰县医院<丰县人民医院>影像科 江苏 徐州 221700）（2徐州市中心医院放射科 江苏 徐州 221009）

随着现代生活方式的转变，乳腺疾病的发生率越来越高，且发病人群越来越年轻化，对女性的健康带来严重威胁[1]。钼靶X线检查作为乳腺疾病的首选检查方法，在乳腺癌的发现和诊断中具有不可替代的作用，对微钙化的显示具有其他医学影像检查技术无可比拟的优势。因乳腺良性、恶性疾病不仅病理形态存在明显差异，而且临床特征也差异明显，患者预后效果不同，所以对病情性质的准确判断非常重要，不仅可以辅助选择合理的治疗方案，还可以使患者预后得到有效改善[2]。X线作为影像学诊断技术之一，在临床中应用广泛，数字化乳腺X线检查可以将病变部位钙化特征直接清晰地显现出来，方便细致分型，进而作出初步诊断，对病情性质予以评价[3]。本文选取2018年3月—2021年4月在丰县人民医院就诊的80例乳腺良恶性疾病患者，分析在乳腺良恶性疾病诊断中应用数字化乳腺X线微钙化（microcalcifications, MCC）检查的临床价值。研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2021年4月在丰县人民医院就诊的80例伴有乳腺钙化的乳腺良恶性疾病患者，所有患者微钙化短径不超过0.5 mm（其中可包含少许较粗颗粒钙化），其中6例为双乳发生钙化。钙化位于左乳者39例，右乳41例。患者均为女性，年龄最大70岁，最小为35岁，年龄均值为（44.78±7.12）岁。其中60例患者已生育，20例未生育。患者体质量均值为（56.13±1.41）kg。众患者病变性质均经手术病理、穿刺活检和随访证实，经病理检查确诊50例恶性病变、30例良性病变。纳入标准：早期无明显症状，部分患者出现乳腺局部不适感、放射性疼痛、经前乳房胀痛等现象；患者均知晓且同意参与本次研究。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤疾病者；合并胸廓畸形、精神障碍、沟通障碍、严重心肝肺肾等重要脏器病变者；妊娠期、哺乳期患者等。

1.2 方法

检查设备选择德国西门子乳腺X线钼靶机，对所有患者拍头尾位（CC位）和内外侧斜位（MLO位），必要时加照内外侧位（ML位）或局部放大加压片。所有病人图像均在工作站由2位经验丰富的从事乳腺影像学诊断5年以上的医师放大观察后统一诊断。根据美国放射学会（ACR）2013年颁布的乳腺影像报告和资料系统（BIRADS）分型标准，以钙化灶的形状、密度、大小、数量及分布情况予以详细判断[4]。

1.3 临床观察指标

（1）对照分析乳腺良恶性疾病的钙化形态；（2）对照分析乳腺良恶性疾病钙化数量、分布情况以及密度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件予以分析，计数资料用率（%）表示，选择χ2检验，P＜0.05表示数据有统计学差异。

2 结果

2.1 乳腺良恶性疾病的钙化形态分析

80例乳腺良恶性疾病患者中，50例恶性，30例良性。典型钙化形态见图1～图8；从钙化形态来看，恶性疾病患者的泥沙样改变、线形分支样改变以及蠕虫样改变占比显著高于良性疾病患者（P＜0.05）；良性疾病患者的圆点样改变、蛋壳样改变、小片样改变占比显著高于恶性疾病患者（P＜0.05）。见表1。

表1 乳腺良恶性疾病的钙化形态分析[n（%）]

图1 ～图8 典型钙化形态

2.2 乳腺良恶性疾病钙化数量分析

从钙化数量来看，恶性疾病患者钙化数量在10个及以上的占比显著高于良性疾病患者（P＜0.05）。见表2。

表2 乳腺良恶性疾病钙化数量分析[n（%）]

2.3 乳腺良恶性疾病钙化分布情况分析

从钙化分布情况来看，恶性疾病主要分布在节段，呈线性分布，良性疾病主要分布在区域，呈弥漫性分布，良恶性疾病的钙化分布对比存在统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 乳腺良恶性疾病钙化分布情况分析[n（%）]

2.4 乳腺良恶性疾病钙化密度分析

从钙化密度来看，恶性疾病主要为等密度、低密度，良性疾病主要为高密度，良恶性疾病钙化密度对比存在统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 乳腺良恶性疾病钙化密度分析[n（%）]

3 讨论

微钙化是乳腺组织疾病的数字化乳腺X线征象的重要诊断指标。正常细胞和癌细胞之间的组织微环境在许多方面都存在差异，特别是细胞外pH和糖酵解呼吸。还发现羟基磷灰石微钙化微结构在组织病理学之间是不同的。与良性病灶相比，具有组织学恶性的羟磷灰石结晶度增加，相干长度（coherence length）在所有基础晶体学方向上均与病理学分级显著相关（P＜0.001）。与原位疾病和浸润性恶性肿瘤相比，随着恶变进展，垂直于基底平面的微晶尺寸和不均匀应变显著增加（P＜0.05）。研究发现，组织微环境可以通过酸性前体影响羟基磷灰石的不同形成机制，从而导致碳酸盐被替换为不同的氢氧化物和磷酸盐，从而导致了微晶尺寸和不均匀应变的显著变化[5]。据相关临床研究指出，大部分乳腺病变通常会出现钙化现象，产生这一现象的机制相对复杂，现阶段尚未完全明确，一种观点认为与坏死细胞矿化相关，这一种机制在恶性乳腺病变中比较常见；另一种观点认为与细胞活跃分泌相关，这一种机制则在乳腺良性病变中常见，乳腺良恶性疾病的钙化形态以及数量等通常存在一定差异[6]。临床中，对于乳腺病变患者可以通过多种方式进行检查，数字化乳腺X线检查可以对病变钙化特征直观地显示出来，并且可以细致地进行分型，具备较高的灵敏度以及特异度，所以通常在乳腺疾病诊断中应用[7]。钙化在乳腺癌中的诊断占据特别重要的地位，作为乳腺癌的一个主要X线征象，它可以帮助对乳腺癌疾病的确诊，约有4%～10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。在所谓临床“阴性”的乳腺癌中，至少有50%～60%是单独凭借钙化而作出诊断的，且其中约30%是原位癌，70%左右是管内癌、早期浸润癌或浸润性癌。法国学者de Lafomtan通过400例孤立丛状微小钙化手术证实病例的分析认为，小线虫样（蠕虫样）、线状/分支状及不规则大小的微小钙化是恶性钙化的最可靠指标，正确诊断率达90%[8]。另外，若微小钙化总数超过30枚和微钙化数超过20枚/cm2亦表明有癌细胞的可能。乳腺微钙化（micro-calcification）是诊断早期乳腺癌的重要特征，也可能是早期乳腺恶性肿瘤的唯一指征[9]，约90%导管原位癌（ductal arcinoma in si-tu, DCIS）在乳腺X线摄影上检测出微钙化[10]。本次研究中，从钙化形态来看，恶性疾病患者的泥沙样改变、线形分支样改变以及蠕虫样改变占比高于良性疾病患者，良性疾病患者的圆点样改变、蛋壳样改变、小片样改变占比高于恶性疾病患者，这主要是因为良恶性乳腺病变钙化部位差异而导致，其中恶性病变通常在实质组织中出现，如乳腺导管、腺泡等，所以钙化体积相对较小，而且无规则的形态，因此以泥沙样、线形分支样以及蠕虫样改变为主，而良性病变通常在间质结构中出现，如血管、脂肪、纤维结缔组织等，体积相对大，而且形态相对规则，以小片样、蛋壳样以及圆点样改变为主。另外恶性疾病患者钙化数量通常在10个及以上，分布在节段，呈线性分布，为等密度、低密度；良性疾病钙化数量通常在10个以下，主要呈区域性分布，呈弥漫性分布，为高密度。因此临床中可以根据钙化形态、数量、分布以及密度等特征判定乳腺疾病良恶性[11]。有研究基于第5版《乳腺成像报告和数据系统》（BI-RADS），开发出一种对乳腺X线微钙化的恶性风险进行分层的评分系统。结果显示，与 BI-RADS描述符合的微钙化阳性预测值（positive predictive value, PPV）和钙化类别显示出显著差异。使用发达的评分系统，良性和恶性病变或BI-RADS类别的平均评分显著不同（P＜0.001），提示基于BI-RADS形态学和分布描述符合的评分系统可用于对乳腺X线微钙化的恶性风险进行分层[12]。一项对根据BI-RADS进行的微钙化（MCC）分类与英国RCR五点乳房成像系统（UK RCR 5-point breast imaging system, UKS）的相关性研究，结果发现，结合形态学和MCC分布可准确预测恶性肿瘤，BI-RADS描述符的使用可以帮助在UKS中进行标准化报告描述[13]。有学者联合应用数字X线及动态对比增强MRI，对触诊阴性的乳腺病变（nonpalpable breast lesion, NBL）的进行分类准确性的研究，结果显示，该多模式成像可较好将NBL患者的BI-RADS 3-5类微钙化的良恶性病变进行鉴别[14]。立体定位活检是术前诊断乳腺病变的准确方法，但对于两个以上可疑钙化部位来说，鉴于形态相似的钙化部位之间的组织病理学差异率接近20%，如果仅对一个部位进行活检且病理提示恶性，则也需要对其他钙化进行活检；即使单部位活检的病理结果是良性的，可能仍需要对其他部位进行活检[15]。

本组纳入的80例资料大部分为恶性病变。2例病灶为双侧，病理确诊恶性50个（浸润性癌39个，浸润性癌伴DCIS 6个，DCIS 伴微浸润3个，DCIS 2个）。良性20个（乳腺腺病12个，纤维囊性乳腺病2个，纤维腺瘤4个，导管内乳头状瘤1个，平坦型上皮不典型增生1个）。乳腺癌微钙化多表现为钙化细小，密度较低，潜在钙化，呈泥沙样、线形分支样以及蠕虫状等模糊不定型钙化，沿导管呈节段，线性分布。而乳腺良性病变，常表现为颗粒粗大，密度较高且较均一，且多为双侧，形态相对规则，以小片样、蛋壳样以及圆点样改变为主，呈区域性或弥漫分布。

综上所述，在乳腺良恶性疾病诊断中，数字化乳腺X线微钙化检查可以提高诊断准确性，其中钙化的形态比分布对乳腺良、恶性病变鉴别更具有价值，而形态与分布联合应用会进一步提高诊断准确率。实现定性诊断，为临床提供可靠依据。