医院门诊医保拒付费用的应对与思考

周鲁华

[摘 要]随着医保制度的实践与不断深入，医保中心对医院门诊部分不合理用药、治疗、检查与有关物价、卫生、医保要求不符情况实施拒付，医院门诊中的不和谐现象逐渐凸显。医保拒付情况与医保部门工作人员、信息交流平台、医院医保管理制度等多种因素有关，必须定期统计并总结医保拒付常见类型并提出合理的应对手段，提升医保政策的实施效果。文章分析了医保拒付的概念，统计了当前医保拒付常见类型，并从医院门诊角度提出应对策略。

[关键词]医院门诊;医保拒付;医保资金管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.156

1 医保拒付的概念

正常情况下，对于医院门诊而言，多数情况下不会拒付，但存在以下几种情况可进行拒付。首先为按照年度考核结果属于预留保证金情况，其次为送报材料所涵盖的款项额度超出规定范围的支付程度，最后为审核相关医疗款项时发现医院违规收费情况而直接拒付。[1]存在上述情况时，医保机构可对医保相关款项直接拒付来达到规范医疗工作的目的，也可保障医保资金处于合理使用状态。医保拒付情况可直接反映出医院内部在医保政策的实际落实方面是否存在疏漏，也是医院与患者、其他各主管部门及医保工作相关机构之间的正常互动。医保拒付发生的次数越少，说明医院在医保方面的工作状态越佳，对医保政策的理解及应用越透彻，医院与经办机构和相关主管部门之间的互动也更为乐观，有利于医院的良性发展。

2 医保拒付常见原因

2.1 开具超量药物

开具超量药物也就是提前开药，在参保人尚未将上一次开具的药物服用完毕时即到同一医院或不同医院开具相同药品，在该患者的医保资料中会显示累计开药超量，此种情况医保经办机构会直接拒付。[2]目前我国不少医院门诊在开药量方面已经做出了明确规定，对于行动不便患者可开具最多14天的药物，慢性疾病开具一周药物，急性病症开具3天药物;针对脑血管病、高血压、冠心病等十大慢性疾病，若患者病情处于稳定状态可适当将药物开具时间延长至30天。但在实际操作中，仍存在不少患者为了少跑一趟而要求医生多开具药物的情况，而门诊医生可能由于迁就患者或对政策不熟悉而导致单次开药量超量，导致出现医保拒付。

2.2 不属于医保药品目录

当前医保拒付情况最常产生的原因在于超医保药品目录限制。在当前医保政策下，不少药品的适应症有了明确限制，超出适应症范围的费用必须患者自费，且适应症不定期改动。若门诊医师在此方面信息未有效更新，對医生工作站的提示有所忽略，则可能将非适应症药物列为医保内用药而导致医保拒付行为。[3]尤其是部分特殊病种涉及的药物，其有特殊病种报销手续，例如在肾移植手术后患者必须使用的抗排异药物属于特殊病种报销药物，需提前办理相关手续，否则需开具自费处方。又如在医保适应症中，得每通肠溶胶囊是治疗胰腺肿瘤和慢性胰腺炎的药物，若患者属于囊性纤维化导致的消化不良症状，开具此药物时会出现医保拒付情况。

2.3 超说明书用药

超说明书用药指的是超出了药品说明书中明确指出的药物用量、用法或适应症情况。对于医保未明确规定适应证的药品，则需依据食品药品监督管理局审批的说明书严格使用。[4]例如部分医生在开具波利特肠溶片这一药物时，该药物的说明书上明确标明适应症为反流性食管炎、吻合口溃疡、十二指肠溃疡、胃溃疡等，但在开具药物时依照临床治疗经验将其开具给慢性胃炎患者，则属于超说明书用药。

2.4 上传信息错误或违反规定

门诊医保上传信息必须完整无误，但有时可能因信息系统程序升级和系统缺陷导致信息失真或信息不完整，例如出现同一信息重复上传情况或遗漏诊断情况，可能造成该笔费用被拒付。同时也存在材料项目和治疗项目在申报时与实际临床应用项目不符情况，分解收费、加收费、高收费等情况不符合物价规定，导致医保拒付。

2.5 超出支付范围

并非所有医院门诊涉及的费用均属于医保基金支付范围，不少费用支出属于自费范围，例如不存在相应疾患的体格检查。部分医生对医保政策不熟悉而开具医保处方，导致最终结算时医保拒付。[5]较常见的超出医保基金支付范围的类型为以下几种：先天性疾患治疗、不孕不育症治疗、镶牙、健美、生理缺陷、矫形整形等，因酗酒自残、自杀造成的医疗行为，因违法行为、打架斗殴、本人吸毒造成的医疗行为。[6]另外，部分治疗检查、人工器官、医疗材料也可能超出医保支付范围，医保政策下对部分材料和诊疗手段在适应症上有明确限制。例如在超薄细胞检测方面，仅可妇科使用报销，其他科室需开具自费处方，如呼吸内科开具支气管灌洗液检查则属于自费处方。除此之外，对于生育保险层面，医院门诊不可实时结算，患者进行计划生育相关检查治疗或围产期检查治疗时须由其本人全额垫付后再由生育保险基金报销，不可归纳至医保实时结算范围。

3 医保拒付的应对策略

3.1 完善监管体系

对于医保拒付情况，大多数由于医院的不合理行为所致，因此在日常医疗工作期间应对不合理现象开展全面监督、管理与检查。在管理机制层面，医院内部必须确保医保相关政策的有效宣传与培训，提升整体管理水平。无论是住院部还是门诊部，均需了解医保相关政策以及近期内的政策变化，最大程度发挥管理职责，满足医保管理要求。具体而言，可加强各部门之间的联合程度，形成系统化考核标准，并建立三级医保质量管理体系，根据自身状况以更科学、更规范的体系保障医保管理工作有效执行。医院门诊还需根据医保拒付的原因进行定期总结分析医保拒付情况的根本问题所在，并制定出更合理科学的解决方案，尽可能减少医保拒付情况，减少不合理收费，完善日常医疗收费项目管理。

3.2 强化科室培训

医保拒付情况需采用针对性培训方式，改变传统的统筹培训模式，针对常见医保拒付行为开展专科培训，并设定科室医保专管员，针对全院普遍存在的问题进行专题讲座或发布相关文件，针对多次出现拒付情况的医生进行单人辅导或约谈，提升其对医保政策的重视程度。根据以往医保拒付经验及相关数据进行突击培训及高峰期前培训。例如，每年暑假期间是学生、儿童矫正视力的高峰期，视力矫正归纳于矫形治疗，不属于医保报销范畴，需针对小儿眼科开展相关培训，避免医保拒付;又如在每年农历七月中旬至八月中旬期间，中医科开展的三伏贴治疗，并非所有贴敷类型均被纳入医保报销范畴，因此需在农历七月初针对中医科开展关于贴敷频次及类型的医保报销专项培训。