认识辅助生育技术

包狄

由于环境污染、生育年龄推迟、生活压力大等原因，社会上不孕夫妇在逐渐增加。同时由于我国受传宗接代观念影响，多数家庭盼子心切，使不育夫妇承受着极大的心理压力，甚至引发离异、婚外恋之类家庭乃至社会问题。而辅助生育技术，即通常所说的试管婴儿，可以使一部不孕不育夫妇实现妊娠生子的愿望，近年來受到广泛的关注。

什么是辅助生育技术

辅助生殖技术是人类辅助生殖技术（ART）的简称，指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术两大类。通过辅助生育技术，创建便于精子与卵子会合的捷径，或是建立有利于精卵结合的优越环境，从而达到助孕的目的。

1945年，美籍华人科学家张明觉开始做兔子体外受精实验。经过深入研究，张明觉用实验证实了体内受精的精子，是在输卵管内等候卵子的过程中，完成了激活自身的某种生理变化，所以能使卵子受精。同年，澳大利亚学者Austis也在实验中发现相同现象，称之为精子获能。国际生物学界将二人的研究成果命名为“张·奥斯汀”原理。1959年，张明觉与科学家Pincus合作研究，成功实现了兔子的体外受精和胚胎移植，为人类IVF-ET的建立奠定了基础。1978年7月25日，因输卵管因素不孕的Lesley分娩了世界上第一例试管婴儿Louise Brown，至此人类IVF-ET技术正式建立，其发明人Robert Edwards博士也因此获得了2010年度诺贝尔生理学或医学奖。随后，辅助生育技术在世界范围内蓬勃发展。

在国外辅助生育技术发展的同时，我国的医学工作者也在积极开展辅助生育技术。1985年4月和1986年12月，我国台湾、香港先后诞生了两地的首例试管婴儿。1988年3月，在张丽珠教授团队的努力下，北医三院诞生了中国内地首例试管婴儿。首例赠胚试管婴儿于1988年6月在中南大学湘雅医学院（原湖南医科大学）诞生。1995年2月，中国首例冻融胚胎试管婴儿诞生。1996年4月，中国首例ICSI试管婴儿在中山大学附属第一医院诞生。1999年中国首例PGD也在同一家医院完成。随着荧光原位杂交（FISH）技术在植入前诊断染色体非整倍体及胚胎性别获得成功后，多重PCR、荧光PCR和多色FISH等技术，特别是1999年以来开展的间期核转换、全基因组扩增和比较基因组杂交相继用于PGD，促进了PGD的应用。冷冻技术在中国生殖医学领域的应用发展始于20世纪80年代，1981年，中国首个人类精子库在中南大学湘雅医学院创立，并于2004年向社会开放自存精子服务。2006年1月，我国首例、国际上第2例“三冻（冻卵、冻精、冻胚胎，再解冻移植入母体子宫内）”试管婴儿在北京大学第三医院诞生。

2010年，经教育部批准北京大学第三医院、山东大学省立医院和浙江大学医学院附属妇产科医院分别筹建了辅助生殖、生殖内分泌、生殖遗传3个教育部重点实验室，这是我国生殖医学研究发展史上一件尤为重要的事情。

目前，中国内地已经有五百余家生殖医学中心能够开展常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术，且能保持稳定的成功率。中国辅助生育技术衍生技术的应用范围和技术水平已接近国际先进水平。

辅助生育技术的利和弊

辅助生育技术就像一把双刃剑，它通过采用医疗辅助手段使不育夫妇获得妊娠，从而实现生子愿望的同时，也带来了一些弊端，比如多胎妊娠、促排卵药物的过度使用、卵巢过度刺激综合征、母/子代的安全、妇科肿瘤和子代生长发育、遗传疾病的发生等。另外，配子捐赠在临床应用时伦理规范和法律制度不够健全，导致在利益驱使下，有些机构违规进行辅助生殖技术，如代孕、配子买卖及无准入提供辅助生殖技术等，这些都需要国家制定更完善的规章制度来规范辅助生育技术的实施。

不同类型辅助生殖技术的适应证

辅助生殖技术可分人工授精、体外受精、卵胞浆内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断、胚泡转移技术等。下面简单介绍一下不同技术及其适应证。

1.人工授精（AI）

以非性交方式将精子置入女性生殖道内，使精子与卵子自然结合，实现受孕的方法。人类最早一例成功的AI治疗是John Hunter于1790年为严重尿道下裂患者的妻子进行的配偶间人工授精。至今虽已200多年，但仍是常用的有效助孕技术。根据精液来源不同，AI分夫精人工授精（AIH）和供精（非配偶）人工授精（AID）。两者适应证有所不同。

AIH适应证：①一定程度的男性少、弱、精液液化异常、逆行射精等;②男性性功能障碍，如阳痿、早泄、不射精等;③男女生殖道畸形，如男性尿道下裂、女性阴道与宫颈狭窄、严重宫颈糜烂等;④女方宫颈黏液异常;⑤心理因素导致的性交不能;⑥免疫性不孕;⑦原因不明的不孕不育。

AID适应证：①不可逆的无精子症，严重的少精症、弱精症和畸精症;②输精管复通失败;③射精障碍;④男方和（或）家族有不宜生育的严重遗传性疾病;⑤母儿血型不合不能得到存活新生儿。

必须强调，在适应证①②③中，除睾丸性无精子症外，其他拟行供精人工授精技术的患者，医务人员必须向其交代清楚，通过卵胞浆内单精子显微注射技术也可使其有自己血亲关系的后代。如果患者本人仍坚持放弃通过卵胞浆内单精子显微注射技术助孕的权益，则必须与其签署知情同意书后方可采用供精人工授精技术助孕。

2.体外受精-胚胎移植（IVF-ET）

又称一代试管婴儿。是将从母体取出的卵子置于培养皿内，加入经优选诱导获能处理的精子，使精卵在体外结合，并发育成前期胚胎后移植回母体子宫内，经妊娠后分娩婴儿。

适应证：①女方各种因素导致的配子运输障碍;②排卵障碍;③子宫内膜异位症;④男方少、弱精子症;⑤不明原因的不育;⑥免疫性不孕。

3.卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）

又称二代试管婴儿，其操作方法是不用进行精子的诱导获能处理，只需选择一个形态正常、缓慢运动的精子先予以制动。方法用注射针挤压精子尾部，稍微擦破细胞质膜，诱导精子从擦破点释放精子細胞质体因子激活卵细胞。卵细胞的激活对ICSI的正常受精至关重要。接着按尾先头后的顺序吸精子放入注射针，再通过显微操作，将精子注入卵胞浆内，即完成受精。其他技术环节同于常规IVF-ET。

适应证：①严重的少、弱、畸精子症;②不可逆的梗阻性无精子症;③生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）;④免疫性不育;⑤体外受精失败;⑥精子顶体异常;⑦需行植入前胚胎遗传学检查者。

4.胚胎植入前遗传学诊断（PGD）

此法也称第三代试管婴儿，指在胚胎移植前，取胚胎的遗传物质进行分析，诊断是否有异常，筛选健康胚胎移植，防止遗传病传递的方法。诊断可以在不同时期进行。（1）在受精前，将卵子的第一极体用显微操作针抽出诊断;（2）在卵裂期，当胚胎发育到6～8个细胞阶段，抽取1～2个细胞;（3）在囊胚期，取滋养外胚层细胞，可得到较多的细胞，增加诊断的可靠性。

适应证：主要用于单基因相关遗传病、染色体数目与结构异常、性连锁遗传病及与高龄相关的非整倍体检测等。

5.胚泡转移技术

又称第四代试管婴儿。其助孕步骤分为3步。（1）对需要做第4代试管的夫妻，男方提供精子，女方提供卵子，进行试管授精;（2）还需要一位女性赠送一枚卵子，去掉细胞核;（3）将第1步里的精子原核和卵子原核，放在第2步里的去掉细胞核的卵子里，最终形成胚胎，然后进行移植。通过此种方式出生的孩子，有三个“亲”-父亲、母亲、母亲，所以也称为三亲试管婴儿。目前第4代试管婴儿技术适用于卵子线粒体有缺陷的女性，但争议很大，也没有在临床上推广。

总之，辅助生育技术日新月异的发展，其分类也不代表一代比上一代好，而是每一代技术适用于不同的人群。在临床应用中，需要结合不孕不育夫妇个体情况，选择合适的方法进行助孕治疗。

辅助生育技术的禁忌和伦理方面的限制

辅助生育技术能通过医疗手段帮助一部分不孕不育夫妇妊娠生子，但也不是所有的不孕不育夫妇都能通过此种技术获得生子的愿望。其也存在一定的禁忌证。①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病;②患有《母婴保健法》规定的不宜生育且目前无法进行产前诊断或胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病;③夫妻任何一方具有吸毒等严重不良嗜好;④夫妻任何一方接触致畸量的射线、毒物、药物并处于作用期;⑤女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠，或有IVF-ET其他禁忌证的夫妇。所以在行辅助生殖助孕技术前，夫妻双方均要行术前检查，确保身体状态合适才可进行。

做辅助生殖技术要严格遵守原国家卫计委规定的7大伦理原则，即有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、保密、严防商业化、伦理监督。

严禁以下行为：①禁止给不符合国家法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术;②禁止克隆人;③禁止无医学指征的性别选择;④禁止实施代孕技术;⑤禁止实施胚胎赠送;⑥禁止实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植及核移植技术;⑦禁止人类与异种配子的杂交，禁止人类体内移植异种配子、合子和胚胎，禁止异种体内移植人类配子、合子和胚胎;⑧禁止以生殖为目的对人类配子、合子和胚胎进行基因操作;⑨禁止实施近亲间的精子和卵子结合;⑩禁止在患者不知情和自愿的情况下，将配子、合子和胚胎转送他人或进行科学研究;禁止开展人类嵌合体胚胎试验研究。

总之，辅助生育技术应用越来越广，通过此种技术获得孩子的夫妇也日益增多，但辅助生育技术涉及社会、伦理、道德、法律等问题，在应用时需要严格把握适应证，严格遵守国家法律法规，避免随意扩大适用指征的做法，导致辅助生殖技术的滥用。■