电视胸腔镜结合加速康复外科理念用于肺癌根治术患者的价值

邢爱珠，骆美镜，陆裕富，田维新

随着电视胸腔镜技术的不断发展和完善，目前大部分开胸手术都能在胸腔镜的指导下完成，这一技术可将患者的胸腔清晰地显示在电子屏幕上， 因此术中具有清晰的术野，与传统开胸手术相比，电视胸胸腔镜手术还具有微创、痛苦较小、切口较美观等优势［1］。 但也有研究显示，术后不良反应和和并发症的发生情况仍比较多［2］。 因此，改善患者预后，加快患者恢复是目前临床研究的重点之一。 加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在患者围术期通过一系列优化处理措施，减轻患者的痛苦、改善手术效果和加强患者营养，达到加速患者康复的目地［3］。 本研究将120 例行电视胸腔镜肺癌根治术的患者作为研究对象， 观察ERAS用于肺癌根治术患者康复治疗的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取文昌市人民医院2018 年1 月～2020 年1 月收治的120 例行电视胸腔镜肺癌根治术的患者为研究对象开展前瞻性研究， 以随机数表法将所有患者分为观察组（60例）和对照组（60 例）。 两组患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、病程、病变部位和肿瘤分期等一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准。 纳入标准（1）年龄≥18 岁；（2）根据 1996 年UICC 和 AJCC 肺癌病理分期标准为肺癌Ⅰ～Ⅱ期［4］；（3）所有患者和其家属均对本研究知情，均已签订知情同意书。 排除标准（1）过往有肺部手术史；（2）有心肺功能不全或不能耐受单肺部通气麻醉等胸腔镜手术的禁忌证；（3） 有严重精神或心理疾病难以配合研究；（4）妊娠及哺乳期患者。

1.2 方法 观察组在ERAS 指导下进行治疗， 具体采取以下方法：患者住院后进行呼吸功能训练，有吸烟习惯的禁烟。帮患者制定呼吸功能训练计划，引导患者使用呼吸训练器锻炼呼吸功能，使用黏液溶解剂、支气管扩张剂或糖皮质激素等药物，使用雾化吸入方法进行气道管理。 术前对患者科普ERAS 方案的相关措施，提高患者的依从性，将麻醉和手术方式告知患者，减轻患者的恐惧和焦虑并公布出院标准，鼓励患者积极配合治疗。 术前6 h 禁食，术前2 h 禁水并口服250 ml 的碳水化合物饮料。 患者麻醉成功后留置尿管，并于麻醉效果减退、患者苏醒后移除。术前0.5 h 对患者使用抗生素，若手术时间超过3 h，再次使用抗生素。 选择半衰期短的麻醉药对患者进行全身麻醉，行电视辅助胸腔镜手术，进行淋巴结清扫，对患者进行保暖处理。 行中下叶切除术并留置16 号引流管延伸出观察孔，行上叶切除并留置8F 引流管延伸出操作孔。 术中进行限制性补液，采取血管活性药物升高患者血压。 控制术中补充的液体总量在1 L 以下。 术后为患者镇痛，以多种药物、多种麻醉方式联合的方式进行给药，对切口行局部浸润麻醉，使用非甾体抗炎药物和自控镇痛泵缓解患者疼痛。 术后早期（术后6 h）患者可进水或流食，术后1 d 早晨即可恢复正常饮食， 控制静脉补液在800 ml 以下。手术后24 h 后，可在医护人员指导下进行下床活动，每次可活动8～10 min，术后2 d 可以逐渐延长下床活动的时间。 为防止胸管被堵塞，可指导患者家属多次挤捏胸管。 若24 h 内胸腔引流量在200 ml 以下即可拔除胸管； 老年男性患者72 h 内拔除尿管，非老年的男性患者24 h 内即可拔除。

对照组按照传统管理模式进行治疗， 具体采取以下方法，患者入院后有吸烟习惯的戒烟，并进行常规呼吸功能锻炼，主治医师与其谈话，将手术方式、手术风险、和术后并发症等相关事项告知患者。术前12 h 禁食，术前6 h 禁水。术前留置尿管，并于术后24 h 后移除。 术前0.5 h 对患者使用抗生素，术后继续使用2 ～3 d。 术中对患者行全身麻醉后进行电视胸腔镜手术。 术中采用28 号引流管，无补液限制。 术后进行常规镇痛， 必要时可考虑使用阿片药物进行肌肉注射。术后24 h 患者可进食、进水，无补液限制，每天静脉补液2 000 ～ 2 500 ml， 持续 2 ～ 3 d。 术后鼓励患者尽早下床活动，但按照患者意愿进行。 术后24 h 内胸腔引流量在100 ml以下即可拔除胸管；3 ～5 d 后可拔除尿管。

1.3 观察标准 （1）两组围术期指标：记录两组患者手术时间、麻醉时间、胸管留置时间、尿管留置时间、术后下床时间、住院时间以及住院费用。 （2）两组治疗前肺功能和6 min 步行距离（6-min walking test，6MWD）：分别于手术前 1 天和出院前评估患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和第1秒用力呼气容积 （forced expiratory volume in one second，FEV1），并进行6 min 步行试验，记录患者 6 min 步行距离。（3）两组治疗前后不同时点炎症因子水平：采取患者清晨空腹静脉血4 ml，以离心半径15 cm、3 000 r/min 离心5 min，取上层清液并置于低温环境保存待检， 提前20 min 取出使其复温。采用酶联免疫吸附法检测白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的表达水平。 分别于手术前1 天、手术后3 天及手术后5 天进行检测。 （4）观察并记录两组患者手术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用Shapiro-Wilk 法检验正态性，符合正态分布的以（）表示，组间比较行t 检验；不符合正态分布的采用中位数（Min—Max）表示，组间差异比较采用秩和检验，计数资料以率或百分比（%）表示，组间比较行χ2检验，理论频数 ＜5 取校正卡方值。 以P < 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间、 麻醉时间差异无统计学意义（P ＞0.05）；与对照组相比，观察组胸管留置时间、尿管留置时间、术后下床时间、住院时间均更短，住院费用更低，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 2。

表2 两组肺癌患者围术期指标比较（）

表2 两组肺癌患者围术期指标比较（）

组别观察组对照组t 值P 值例数60 60手术时间（h） 麻醉时间（h） 胸管留置时间（d） 尿管留置时间（d） 术后下床时间（h）2.57 ± 0.42 3.12 ± 0.48 3.15 ± 0.32 3.87 ± 0.39 22.75 ± 3.16 2.69 ± 0.54 3.25 ± 0.51 3.62 ± 0.36 4.28 ± 0.46 41.82 ± 6.73 1.359 1.438 7.558 5.266 19.868 0.177 0.153 0.000 0.000 0.000住院时间（d）7.74 ± 0.65 9.35 ± 2.08 5.723 0.000住院费用（万元）4.32 ± 0.63 5.12 ± 0.85 5.857 0.000

2.2 两组治疗前后肺功能和6MWD 比较 两组治疗前FVC、FEV1、6MWD 水平差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；与治疗前相比，两组治疗后，FVC、FEV1、6MWD 水平均有所降低，差异均有统计学意义 （P ＜ 0.05）； 与对照组相比， 观察组FVC、FEV1、6MWD 水平显著更高，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表 3。

表3 两组肺癌患者治疗前后肺功能和6MWD 比较（）

表3 两组肺癌患者治疗前后肺功能和6MWD 比较（）

注：与同项目治疗前相比，aP ＜0.05

组别观察组对照组t 值P 值例数60 60 FVC（L） FEV1（L） 6MWD（m）治疗前 出院前 治疗前 出院前 治疗前 出院前2.49 ± 0.62 1.53 ± 0.46a 2.36 ± 0.52 1.29 ± 0.36a 602.37 ± 47.53 272.45 ± 25.63a 2.51 ± 0.58 1.22 ± 0.35a 2.32 ± 0.51 1.05 ± 0.28a 598.74 ± 45.62 226.19 ± 22.86a 0.182 4.154 0.425 4.076 0.427 10.434 0.856 0.000 0.671 0.000 0.673 0.000

2.3 两组治疗前后不同时点炎症因子水平比较 治疗前，两组 IL-6、TNF-α、CRP 水平差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；与治疗前相比，两组治疗后 3 d IL-6、TNF-α、CRP 水平均有所上升，与治疗前和治疗后3 d 相比，治疗后5 d IL-6、TNF-α、CRP 均有所下降，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）；且与对照组相比，治疗后 5 d 观察组 IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 两组肺癌患者治疗前后不同时点炎症因子水平比较（pg/ml，）

表4 两组肺癌患者治疗前后不同时点炎症因子水平比较（pg/ml，）

注：与治疗前相比，aP ＜ 0.05；与治疗后 3 d 相比，bP ＜ 0.05

组别 例数 IL-6治疗前 术后3 d 术后5 d观察组 60 68.15 ± 8.23 87.49 ± 10.38a 42.53 ± 2.94ab对照组 60 69.28 ± 8.95 97.91 ± 11.70a 54.79 ± 4.32ab t 值 0.720 5.160 18.173 P 值 0.473 0.000 0.000 TNF-α治疗前156.82 ± 14.47 158.26 ± 13.65 0.561 0.576 CRP术后3 d 术后5 d 治疗前 术后5 d 169.48 ± 14.37a 48.62 ± 6.47ab 42.96 ± 7.74 26.65 ± 2.04ab 183.49 ± 16.48a 56.18 ± 8.62ab 43.19 ± 7.22 32.54 ± 5.84ab 4.963 5.433 0.168 7.375 0.000 0.000 0.867 0.000术后3 d 51.13 ± 8.36a 64.59 ± 9.56a 8.210 0.000

2.4 两组治疗后并发症发生情况比较 治疗后，观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组肺癌患者治疗后并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

电视辅助胸腔镜手术对患者造成的创伤较小、患者疼痛较轻，因此恢复较快［5］。ERAS 的核心是采取多种措施降低患者的生理和心理应激反应，达到快速康复的目标，因此许多研究将二者结合，在胸腔镜手术中应用ERAS，加速患者恢复［6］。 本研究在此基础上采取了术前戒烟、引导患者进行系统性呼吸功能锻炼等方式改善患者的肺功能，并通过控制患者的补液量、使用多种方式联合镇痛、术后帮助患者下床活动等措施加速患者康复［7］。 过去许多研究的重点是ERAS 用于胸腔镜手术对患者围术期指标、 炎症反应和并发症的影响，本研究将在此基础上进一步观察ERAS 对患者术后肺功能和行动能力的影响。

本研究显示，与对照组相比，观察组胸管留置时间、尿管留置时间、术后下床时间、住院时间均显著更短，且住院费用显著更低，提示ERAS 用于胸腔镜手术可以缩短患者的康复时间、 降低患者的住院成本。 同时， 治疗后观察组 FVC、FEV1、6 MWD 水平均显著高于对照组，提示ERAS 在改善患者肺功能和行动能力方面的效果更好。术后当天观察组患者即在医护人员的陪同下开始下床活动，并在之后逐渐增加活动时间，这有利于改善患者的运动能力，并且随着时间的延长，患者的运动能力将会进一步提升，因此当病情恢复可以出院时，观察组在6 min 步行实验中行走的距离更远［8］。

本研究显示，与对照组相比，治疗后观察组IL-6、TNF-α、CRP 水平均显著低于对照组，提示ERAS 用于胸腔镜手术可以减轻患者的炎症反应。手术创伤、术后疼痛、术后感染等因素都可能使患者的炎症反应加强， 因此术后加速患者恢复、缓解患者疼痛、降低患者感染风险等措施都能够改善患者的炎症因子水平。 研究显示，手术后长期卧床会对下肢静脉回流造成影响，可能形成深静脉血栓，并且会增加肺部感染、肺不张的风险［9］。本研究中，在 ERAS 指导下，观察组患者术后当天即在医护人员的陪同下开始下床活动，之后逐渐延长活动时间，这样可以降低相关并发症的发生率和感染的风险，也有利于患者加速康复［10］。 根据ERAS，本研究使用镇痛泵、非甾体抗炎药物、局部浸润麻醉等多种方式联合镇痛，缓解患者疼痛，减轻炎症反应。

本研究显示，观察组的术后并发症总发生率（6.67%）明显低于对照组（20.00%），考虑可能与ERAS 指导下采取的一系列措施有关，手术创伤会在术后麻醉药效衰退时给患者造成强烈的痛感，加重患者的应激反应，许多患者因创口疼痛不愿下床活动或下床困难，部分患者因强烈的疼痛甚至难以用力咳嗽排出痰液，这会增加患者肺部感染的风险，因此缓解术后患者的疼痛是影响患者术后康复的重要原因之一［11］。此外，在ERAS 指导下，术中针对患者自身情况对其进行限制性补液，既能稳定机体循环、保障重要组织器官的有效灌注，也不易导致液体超负荷而引发肺水肿［12］。

综上，ERAS 用于肺癌根治术患者可降低并发症发生率、加速患者恢复、降低患者住院成本，具有推广价值。