团体认知行为治疗强直性脊柱炎伴焦虑抑郁的疗效观察

吴 凡，路 宾，白云静，姚雅娟，姜德训

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表现为明显晨僵、夜间疼醒、翻身困难及难以缓解的炎性腰背痛，可累及脊柱、骶髂关节及外周关节等，随着病情进展可出现影像学损害及机体功能障碍［1］。AS 患者多为 20 ~ 29 岁男性。研究表明，AS 患者焦虑和抑郁疾病的风险较一般人群显著升高，而且焦虑及抑郁的心理状态会使AS 患者症状加重及疾病活动性评分升高［2-3］。 目前临床研究多着眼于强直性脊柱炎药物治疗， 关于AS 患者的心理状态及治疗比较有限。 认知行为治疗是改善疼痛及焦虑情绪较为普遍的治疗方法［4-5］。 本研究旨在评价团体认知行为治疗对AS 患者焦虑、抑郁改善及AS 疾病活动性的疗效，为临床实践提供依据和参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取 2018 年 8 月 ~ 2019 年 8 月解放军总医院第七医学中心风湿科门诊及住院收治的初诊AS 患者 107 例。 诊断标准参考 1984 年AS 的纽约分类标准。 其中男性88 例，女性19 例，年龄（32 ± 10）岁，由出现症状至确诊时间（3.4 ± 2.3）年，其中HLA-B27 阳性患者96 例。 纳入标准：年龄≥18 岁； 按照治疗原则给予足量的非甾体抗炎药物，12 周后（BASDAI）评分≥4 分；（HAMD）评分≥17分；无精神疾病史；符合实验伦理学标准，向患者详细解释观察项目，取得患者知情同意。 排除标准：脊柱竹节样改变、髋关节融合的AS 患者；孕妇、哺乳期妇女；同时合并有感染、肿瘤、结核、肝炎、风湿性多肌痛、类风湿关节炎及其他风湿免疫性疾病的患者；严重器质性疾病及合并高血压、糖尿病等其他慢性病者。

1.2 方法 将患者随机数表法分为观察组（56 例）和对照组 （51 例）， 观察组给予认知行为治疗的同时，联合抗AS 药物，塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，规格 200 mg/粒，产品批号 CH2196），200 mg、2 次/d；TNF-α 拮抗剂 （注射用重组人 II 型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，上海赛金生物医药有限公司，规格 25 mg/支，产品批号 A20191255），25 mg、2 次/周治疗。对照组仅给予塞来昔布胶囊及TNF-α拮抗剂，剂量及方法同观察组。 用汉密尔顿抑郁量表 （HAMD） 评估患者抑郁情况； 焦虑自评量表（SAS） 评估患者焦虑情况；Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）及功能指数（BASFI）评估 AS 疾病活动情况。 于基线、 治疗4、12 周末对患者进行HAMD、SAS、BASDAI、BASFI 评分。 BASDAI 较治疗前下降 > 50%视为AS 患者临床缓解。 抗抑郁疗效判断：HAMD 评分减少 > 75%为痊愈，HAMD 评分减少 > 50%为显著进步，HAMD 评分减少 > 25%视为有效，HAMD 评分减少≤25%认定为治疗无效。

1.3 认知行为治疗 采取医护合作式心理治疗模式， 由风湿科及心理医生各1 名及2 名护士完成。在药物抗AS 治疗的基础上， 对观察组联合团体认知行为治疗（GCBT），以矫正AS 患者不合理的认知模式，同时改变其不恰当的典型行为。

1.3.1 基本信息的采集及分组 采集观察组AS 患者的基本信息，包括性别、年龄、职业、家庭、教育背景、病程及疾病严重程度等，建立患者档案。

1.3.2 认知行为矫正 医务工作者通过真诚友善的沟通与其建立互相信任的医患关系，通过组织健康讲座、座谈交流等形式，于沟通中了解患者错误认知和行为，生活、家庭及社会关系，对患者进行认知重塑，纠正不恰当的典型行为，同时鼓励患者自我管理，组内成员相互交流等。 制定个体化认知行为治疗督导清单，并详细记录治疗全过程，留取家庭作业， 让患者在日常生活中练习思维及行为技能，鼓励家人给予支持等。 每周进行1 次面对面团体治疗，60 ~ 90 min/次，连续治疗 8 周。

1.3.3 针对性一对一心理疏导 对每个AS 患者的反馈进行详细记录，对效果不佳的患者进行个案分析，针对性的改善每个AS 患者焦虑、抑郁情绪。并于必要时对患者及家属进行电话随访，随时发现治疗过程中的问题，改进治疗方案，以达到满意的治疗效果。 8 周治疗结束后，继续进行电话及微信随访。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，定性资料计算率或构成比，定量资料用（)描述，组间比较采用两独立样本比较的t 检验，两种治疗方案的疗效分析采取有序变量的秩和检验及χ2检验，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组及对照组治疗前后疾病相关指标评分两组基线期的 HAMD、SAS、BASDAI 及 BASFI 评分差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗4 周后，观察组的BASDAI 及BASFI 评分明显低于对照组，差异有统计学意义 （P < 0.05），HAMD 及 SAS 评分差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗12 周后，观察组的 HAMD、SAS、BASDAI 及 BASFI 评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 见表1。

表1 两组AS 患者治疗前与治疗后各阶段生理和心理指标的评分变化（分，）

表1 两组AS 患者治疗前与治疗后各阶段生理和心理指标的评分变化（分，）

组别 例数 HAMD SAS BASDAI BASFI基线 4 周 12 周 基线 4 周 12 周 基线 4 周 12 周 基线 4 周 12 周观察组 56 27.8 ± 4.5 18.8 ± 5.5 12.8 ± 4.5 55.9 ± 4.5 48.8 ± 9.5 32.8 ± 6.5 5.8 ± 1.5 4.3 ± 1.8 2.8 ± 1.3 5.8 ± 2.5 2.0 ± 1.5 1.3 ± 1.5对照组 51 29.8 ± 5.5 19.8 ± 5.4 17.8 ± 4.8 56.7 ± 5.8 49.8 ± 8.4 47.8 ± 9.8 6.1 ± 1.7 5.2 ± 2.0 3.5 ± 1.6 5.4 ± 2.9 3.9 ± 2.5 2.8 ± 1.5 P 值 0.198 0.612 0.000 0.998 0.612 0.006 0.071 0.021 0.000 0.082 0.000 0.000

2.2 两种治疗方案的疗效分析 107 例患者均在我院规律治疗12 周以上， 其中药物注射部位出现轻度红肿反应2 例， 谷丙转氨酶轻度升高3 例，经对症治疗均好转，且继续用药，其余患者均无明显药物不良反应。 两组数据无统计学差异（P > 0.05）。12 周后AS 临床缓解率观察组明显高于对照组（P <0.05）。 抑郁状况改善率观察组亦明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 观察组抑郁症状痊愈率高达21.43%，显著优于对照组的3.92%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表 2。

表2 两组AS 患者治疗12 周临床缓解率及抑郁状况改善率比较［例（%）］

3 讨论

AS 患者多伴随难以忍受的脊柱僵痛， 睡眠障碍，学习、工作能力下降，为终身性疾病，有致残风险，大多数患者需长期口服及注射药物，从而引发患者焦虑及抑郁［5］。 疾病活动度是与抑郁风险相关的独立危险因素［6］。 反之焦虑抑郁心理情绪亦会对AS 患者疾病本身治疗造成不同程度的影响，焦虑抑郁情绪可以破坏AS 患者自身抑制疼痛的机制，致使疼痛阈值降低，自觉症状加重，BASDAI、BASFI 评分自然会较实际病情偏高。 目前临床常用的方法包括心理治疗及药物治疗， 考虑到AS 患者需长期药物治疗，联合抗焦虑抑郁药物治疗不但加重患者的经济负担，还会增加药物不良反应，故应致力于探索更安全经济的心理治疗方法。 德国风湿病联盟的一项研究显示，对AS 患者进行认知行为治疗，治疗后6 个月AS 患者的焦虑、抑郁、睡眠障碍和疼痛评分都明显改善［7］。

AS 疾病发生发展主要和 TNF-α、IL-6、IL-23等炎症致病因子参与有关［8］。 其中 TNF-α 更是在AS 病程进展中起到至关重要的作用，TNF-α 可诱发关节炎症，导致关节软骨的破坏，其血清水平与关节活动功能呈明显负相关［9］。有研究报道，对于腰背及关节疼痛严重、C 反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）明显升高、核磁显示大量骨髓水肿，处于炎症活动期的AS 患者，TNF-α 拮抗剂的治疗效果更加显著［10］。

本研究对非甾体抗炎药治疗效果应答不佳的AS 患者给予非甾体抗炎药和TNF-α 拮抗剂强效治疗的基础上联合认知行为治疗。 根据思想、情感和行为是相互关联的理论， 确定AS 患者特有的不合理思维，检查支持和反对自动思维的证据，挑战和改变不适应的想法， 改变AS 患者有问题的思维行为模式，达到认知行为矫正的目的。 通过观察发现，联合认知行为治疗的AS 患者在心理及AS 疾病活动度上均与对照组有明显的差别。

综上所述，焦虑、抑郁与AS 患者密切相关。 对存在焦虑、抑郁状态的AS 患者，在给予足量药物治疗改善患者的疾病活动度的同时辅以团体认知行为治疗，及时纠正患者心理失衡的状态，改善其不良情绪，可达到身心同治的效果。