高频超声在产后腹直肌分离评估中的应用价值

柏桂森 陈亚岩 熊 艳 廖佳音 钱亚君 夏何伟 罗柳萍

深圳市龙华区妇幼保健院超声科，广东深圳 518107

女性在妊娠期间与分娩过程中由于子宫持续增大，腹壁皮肤随之出现相应扩张，腹直肌间距被过度拉伸，使筋膜与肌肉松弛，双侧腹直肌产生不同程度分离[1-2]。相关研究表示[3]，在产后6个月、1年腹直肌分离发生率分别为45.40%、32.60%。腹直肌分离不仅会破坏身体形态美感，还会导致腹部肌肉收缩力下降[4-5]。此外，腹直肌分离还可引发盆腔器脱垂、盆腔功能异常，严重影响女性生心理健康[6]。目前，临床主要采用低频电刺激、运动及手法康复方式治疗产后腹直肌分离[7]。现阶段，临床评估产后腹直肌分离的方法较多，超声准确率高、无创、经济等优势，促使其在诸多检查方式中脱颖而出。为验证在腹直肌分离评估中高频超声的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月在深圳市龙华区妇幼保健院产科进行分娩并实施产后6周检查的产妇100例，根据分娩方式分为剖宫产组（54例）与自然分娩组（46例）。剖宫产组：年龄20～39岁，平均（29.75±2.41）岁；体重指数21.50～26.30 kg/m2，平均（23.11±1.42） kg/m2。自然分娩组：年龄20～38岁，平均（29.71±2.36）岁；体重指数21.40～26.40 kg/m2，平均（23.15±1.44）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：初次、单胎、足月妊娠；精神正常，能良好配合研究；产妇和家属了解、知情研究内容，自愿加入研究。排除标准：合并妊娠期高血压、糖尿病等者；有腹部手术史者；躯干畸形者；精神疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均给予高频探头超声检查：选用本院彩色多普勒超声诊断仪（PHILIPS公司，型号：EPIQ 7C），采用高频线阵探头（型号：L5-9ep），频率调整为4～14 MHz。取肌骨条件，检测体位选取静息/屈曲状态，取患者仰卧位，从剑突下到耻骨联合间完全显露腹部。静息状态下，指导患者保持双膝弯曲，角度控制为90°，坐骨与脚跟对齐，呼气末在腹部正中线脐下缘、脐上缘与脐下3 cm及脐上3 cm、脐上4.5 cm五个位点皮肤进行标记，取横切面检测平脐右侧腹直肌相对较后区域厚度与双侧腹直肌肌腹内缘间距。屈曲状态下，静息、仰卧位状态下，指导患者开展腹式呼吸，呼气时，将其肩部和头部缓慢抬离床面，腹壁肌肉保持收缩，指尖触及膝关节，促使上身和水平线维持30°，依照此种姿态保持30 s及以上，保证激活腹部肌肉，促使其呈收缩状态。考虑到腹部表面有一定夹角，腹直肌收缩时，一开始皮肤标记位点可能出现偏差，而脐上缘和下缘部位较为固定，因此屈曲状态和上述方法相同仅检测脐下缘、上缘平脐右侧腹直肌厚度与双侧腹直肌肌腹内缘间距。利用高频超声探查双侧低回声的腹直肌间前后肌层肌腱鞘与内侧缘于中线部回合生成的线状高回声腹白线（即腹直肌间距，超声影像见图1），对超过4 cm的腹直肌间隔，可利用全景超声视图，增加检查视野，检测一侧腹直肌梭形低回声外侧端，检测相对较厚位置上下缘（即腹直肌厚度，如图2）。

图1 双侧腹直肌间距高频超声影像图

图2 平脐腹直肌厚度高频超声影像图

1.3 观察指标

记录两组腹直肌间分离发生率。统计两组静息条件下脐下缘、脐上缘、脐上3 cm、脐上4.5 cm的腹直肌间距，统计两组屈曲条件下脐下缘、脐上缘的腹直肌间距。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组腹直肌分离发生率比较

高频超声检出腹直肌分离78例，检出率为78.00%，主要以脐上缘为主。剖宫产组腹直肌总检出率高于自然分娩组（P＜0.05），见表1。

表1 两组腹直肌分离发生率比较[n（%）]

2.2 两组不同状态下腹直肌间距比较

自然分娩组静息条件下脐下缘、脐上缘、脐上3 cm、脐上4.5 cm及屈曲条件下脐上缘、脐下缘腹直肌间距均低于剖宫产组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同状态下腹直肌间距比较（±s，cm）

表2 两组不同状态下腹直肌间距比较（±s，cm）

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3 讨论

腹直肌分离多见于妊娠期与分娩后1周，诸多导致腹白线薄弱且促使腹部内容物向外突出的状况均可引起该病的出现[9]。目前，临床尚未完全揭示腹直肌发生分离机制，但可能与妊娠、多次妊娠、剖宫产、开腹手术等因素存在关系[10-11]。腹直肌间距随着产后时间的增加逐渐恢复，通常约需8周，但部分女性产后恢复效果欠佳，腹部结构、功能出现相应改变，从而影响到腹肌群稳定性，导致腹壁变形松弛，诱发腰背疼痛等不适[12-13]。对产后腹直肌分离持续存在女性，可采用物理疗法治疗，若治疗无效，且患者具有功能性不适及疝气时，进行手术干预。但在进行临床治疗干预时，还应对患者腹直肌分离程度实施有效评估，以保证后期治疗的顺利性与合理性。

现阶段，国内外还未统一腹直肌分离诊断标准，临床多依照体格检测、以往病史进行判断[14]。通过指导患者进行从抬头到坐起训练或平躺、举直双腿训练，观察腹中线处是否隆起，以判断腹直肌分离。但此种检测方式也可能不会出现腹部内容物突出，且需准确判断有无筋膜缺陷[15]。触诊、卡尺、卷尺等也是判断腹直肌分离的主要方法，但其测量的腹直肌间距易受到操作人员专业水平、测量工具等因素影响，易出现测量误差。超声是检测产后腹直肌间距的有效方法，其能准确辨别是否存在筋膜缺陷，排除腹白线疝或者腹壁疝，从而提升临床诊断准确性[16]。高频超声以无创伤、操作简单快捷且能于功能状态下鉴别疾病的特征，被广泛用于肌肉骨骼系统疾病鉴别诊断中。由于高频超声具有独特分辨率，其可清晰显示皮肤表皮层、皮下脂肪层、真皮层、肌纤维层、皮肤附属器、血管等，获取皮肤各层密度与厚度，从而提升临床诊断准确性。腹直肌属于前腹部主要肌肉，其位置较为表浅，高频超声便于显示，从而能为该病诊断提供可靠依据。高频探头超声具有高分辨率，其可清晰显示腹直肌与其邻近病变的形态、大小、边界、内部结构、与周边组织关系等，为临床诊断提供可靠依据。本研究中，高频超声对腹直肌分离的检出率为78.00%，主要以脐周为主，这和国内人群形态特点存在密切关系。自然分娩组腹直肌分离率和剖宫产组比，显著较低。这可能是由于剖宫产术中操作导致患者腹部肌肉损伤，从而影响到其腹直肌恢复，提升腹直肌分离发生率。

通过高频探头超声，还可有效观察患者韧带、肌腱、骨皮质等状况，鉴别腹白线疝、腹壁疝等，减少其他因素对腹直肌间距、厚度测量的影响。高频探头超声对腹部肌肉厚度检测的重复性较佳，可提高临床诊断的可靠性与便利性。此种检测方式采用先进声束聚焦技术与高端智能化操作平台，能使图像显影更加清晰，特别是对躯体水肿或肥胖患者，并可以在成图过程中观察多模态图形。林立平等[17]研究表示，高频超声能良好评估产后女性腹直肌分离程度，为后期临床诊疗及产后保健等工作提供参考。本研究中，自然分娩组静息条件下脐下缘、脐上缘、脐上3 cm、脐上4.5 cm及屈曲条件下脐上缘、脐下缘腹直肌间距与剖宫产组比，均明显较低。这可能是由于剖宫产手术期间腹直肌筋膜被强行分离，腹部肌肉过度拉伸或变薄而致。因此，临床应加强对剖宫产术后女性腹直肌分离的筛查，以及时发现并处理该病，从而减轻其对产妇身体恢复的影响。

本研究结果显示，在腹直肌分离评估中高频超声应用的价值与优势，可为后期该病临床诊疗工作及相关研究的开展提供参考。但由于本次病例样本较少，所得结果存在一定局限性，且未合理控制患者个体因素，这可能会或多或少地影响到最终研究结果。因此，后期研究过程中，应适当扩充研究样本，加强对病例质量的筛查，合理控制患者个体因素，以保证最终研究结果的客观性与准确性。腹直肌分离在临床上较为常见，不利于产后女性身心健康的恢复。故而，准确了解产后女性腹直肌分离状况，对其产后健康的管理及生活质量的改善均具有重要意义。所以，本次研究的开展具有一定的实践价值。后期，还应在此基础上，不断完善研究设计及操作流程，严格控制样本质量，以促进腹直肌分离诊疗技术的发展。

综上所述，在女性产后腹直肌分离评估中高频超声的应用，可帮助医生准确掌握女性产妇腹直肌分离状况，有助于产后干预工作的顺利开展，评估腹直肌分离康复治疗的疗效。