宫腔镜联合屈螺酮炔雌醇片治疗子宫内膜息肉的作用价值

梁育贤 陈柳柳

广东省郁南县人民医院妇科， 广东郁南 527100

子宫内膜息肉是子宫内膜间质过度增殖、 基底层腺体异常增生所致，少数患者会进展至恶性病变。据不完全统计[1]，子宫内膜息肉发生率在5.7%～25.0%，好发于40岁左右女性群体。宫腔镜手术是治疗本病的有效方法，术后切除有效率达80.0%～100%，但术后复发率高（11.76%～36.67%）[2]，此时在保障患者有效的治疗效果时，如何降低术后复发率成为研究重点。屈螺酮炔雌醇片是一种口服类的避孕药物，能够调节机体血清性激素水平，纠正内分泌紊乱，阻断子宫内膜的增殖过程，对预防病情复发起到积极作用[3]。但关于宫腔镜术后联合服用屈螺酮炔雌醇片是否在不影响治疗效果时，能够阻断病情复发，值得临床研究，且关于这一论点研究鲜有报道。故基于这项试验，探讨子宫内膜息肉患者在宫腔镜术后口服屈螺酮炔雌醇片的治疗效果，旨为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月郁南县人民医院妇科收治的150例子宫内膜息肉患者。按随机交替分组法分为两组，对照组75例，年龄25～65岁，平均（42.86±4.30）岁；病程3～15个月，平均（8.94±2.38）个月；病变类型：单发42例，多发33例；孕次1～4次，平均（2.38±0.56）次；直径0.5～2.8 cm，平均（1.68±0.47）cm；观察组75例，年龄25～66岁，平均（43.12±4.35）岁；病程3～15个月，平均（9.02±2.35）个月；病变类型：单发45例，多发30例；孕次1～5次，平均（2.41±0.52）次；直径0.5～2.8 cm，平均（1.71±0.45）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究无伦理纠纷，经医院医学伦理委员会审批通过，其符合审批标准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者经超声、宫腔镜病理检查，符合疾病标准[4]；②初次发病；③具备宫腔镜手术适应证；④未伴生殖道感染；⑤对研究的方法、具体事宜等知情，并签订同意书。

排除标准：①子宫内膜恶性病变者；②伴精神分裂症、认知异常、凝血机制异常以及急慢性感染者；③伴内分泌疾病、免疫缺陷疾病；④近期服用激素类药物；⑤子宫畸形或器质性疾病；⑤有生育要求。

1.3 方法

对照组：宫腔镜手术，若患者不曾生育，可在术前12 h，取米索前列醇（华润紫竹药业，国药准字H20000668）0.2～0.4 mg，置入阴道后穹窿；若有生育史，直接放置宫颈扩张棒。患者取膀胱截石位，连续硬膜外阻滞麻醉，在宫颈扩张到11号后，置入宫腔镜，膨宫（5%葡萄糖注射液），维持100～150 mmHg。宫腔充盈后，镜下观察宫腔壁、宫底、输卵管等具体位置，探查息肉位置，用电切环切除，若息肉体积大、基底部宽，可对息肉组织进行分次切除。若患者不存在生育要求，同时切除息肉以及周围内膜组织。对于多发息肉患者，先实施清宫术，宫腔镜探查病变位置，残余的息肉组织要彻底切除，创面以电凝止血。术后滴注缩宫素，常规抗感染。观察组：手术与对照组相一致，术后服用屈螺酮炔雌醇片（拜耳医药，国药准字J20080085），口服，1片/d，连续3周，在月经期停用。月经期第5天继续进行下个周期治疗，共3个周期。

1.4 观察指标及评价标准

①月经量：月经失血图（PBAC）[5]评价术前、术后3、6个月的月经恢复情况，对卫生巾的血染程度、使用数量及血块体积等具体指标进行评价，各计1、5、20分，若该分值≥150分，则月经量过多。②子宫内膜厚度：在术前、术后3、6个月的月经周期第3～7天进行测定，计算其平均值。③性激素：在术前、术后6个月抽取5 ml空腹静脉血，采用化学发光法（罗氏公司提供的试剂盒），按说明书操作，测定常用的激素指标：雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）。④复发率：患者定期到院复查6个月，统计疾病复发率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者PBAC评分比较

两组术前PBAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6个月PBAC评分较术前降低，观察组术后3个月PBAC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后6个月评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者PBAC评分比较（±s，分）

表1 两组患者PBAC评分比较（±s，分）

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2.2 两组患者子宫内膜厚度比较

两组术前内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后3、6个月内膜厚度低于术前，观察组子宫内膜厚度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者子宫内膜厚度比较（±s，cm）

表2 两组患者子宫内膜厚度比较（±s，cm）

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2.3 两组激素表达比较

两组术前各激素表达比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月激素表达低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组激素表达低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组激素表达比较（±s）

表3 两组激素表达比较（±s）

注：与术前比较，*观察组（t=22.568，35.781，19.362，P=0.000，0.000，0.000）；#对照组（t=15.719，33.128，19.362，12.440，P=0.000，0.000，0.000）

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2.4 两组复发率比较

复查6个月，观察组复发率4.00%（3/75），对照组复发率14.67%（11/75），差异有统计学意义（χ2=5.126，P=0.024）。

3 讨论

子宫内膜息肉是女性高发疾病，由于内膜厚度异常增加，导致患者出现月经时间延长、月经量大量增加等异常表现，严重者甚至由于感染、组织坏死，而出现阴道不规则出血、恶臭性血性分泌物等症状，生活质量明显降低[6]。自宫腔镜、彩超技术的迅猛发展，该病检出率明显增加，且治疗水平明显提高。目前，宫腔镜手术是其主要手段，在放置宫腔镜后，可在镜下直接观察到息肉的数量、形态，仔细、准确辨明镜下的细微病灶，精准分辨病灶的位置及范围；同时宫腔镜手术无需开腹，术后恢复快，而且不会影响卵巢的血供、正常形态以及功能，使内分泌功能得以改善[7]。宫腔镜手术检查及诊治时，需要确定检查时间，一般在月经后3～7 d开始检查、切除内膜息肉，此时内膜较薄，更容易发现小体积息肉，只需要切除息肉组织及周围少部分的内膜组织，即可实现理想的治疗目的，无需大量切除内膜组织，以此能减少术中出血量。但宫腔镜术后疾病复发率高，主要是因子宫内膜局部激素水平紊乱、雌激素、孕激素受体含量失调，导致内膜组织过度增生[8]。研究表明[9]，从息肉内膜组织内提取的雌激素受体含量明显高于周围正常的内膜组织，孕激素受体低于周围正常内膜，使雌激素、孕激素受体的分布差异，造成体内孕激素增殖抵抗作用显著降低，此时在长期、持续的雌激素刺激下，会导致局部内膜组织增殖过度。同时术后雌激素、孕激素表达紊乱，引起内膜息肉复发。此外术后息肉组织切除未彻底，加上雌激素表达过高，导致内膜增生明显。因此宫腔镜手术治疗时，术后联合其他药物处理，相应影响雌激素表达，使内膜组织发生周期性、撤退性剥脱，降低术后息肉复发率。屈螺酮炔雌醇片是一种新型的避孕药物，具备屈螺酮、炔雌醇两种复方成分，而且前者是甾体类17α-螺内酯衍生物，其分子结构类似于内源性孕激素，孕激素活性强，且不存在雄或雌激素活性，可补充机体缺乏的孕激素受体，纠正性激素紊乱症状，对预防息肉复发起到积极作用[10]。因此采用屈螺酮炔雌醇片治疗，对垂体促性腺激素的分泌途径起到阻断作用，降低体内LH、FSH表达，纠正内分泌功能紊乱症状，降低高雌激素对子宫内膜的影响，促使其增殖期逐渐转为分泌期，故能减少内膜厚度，降低息肉复发率。

本组研究，复查6个月，观察组复发率为4.00%，低于对照组的14.67%（P＜0.05）。观察组不良反应发生率2.67%。据高文凯等[11]研究，口服避孕药后患者在随访结束时疾病复发率仅在5.00%。闫真等[12]报道，服用屈螺酮炔雌醇片后患者复发率仅在4.80%，且低于宫腔镜术后的18.90%（P＜0.05）。结果证实宫腔镜手术后患者给予3个周期的屈螺酮炔雌醇片治疗后，能够降低患者术后息肉的再次发生率，且未出现明显不良反应。其原因是屈螺酮炔雌醇片应用，能够纠正机体内分泌紊乱，增加孕激素受体，发挥其抗增殖作用，增强孕激素作用，且其中含有少量的雌激素，能够修复受损的内膜组织，减低术后息肉的发生[13]。另外屈螺酮能够抵抗盐皮质激素，减少因雌激素导致的水分潴留，预防乳房胀痛、体质量增加等不良反应的发生，具有极高安全性[14]。

雌激素受体增加、孕激素受体降低，体内激素水平以及内分泌功能紊乱等因素，均会增加内膜息肉的复发风险。本研究结果显示，较对照组比较，观察组术后3个月月经评分、术后3、6个月子宫内膜厚度以及性激素表达降低明显（P＜0.05）。结果提示，术后口服屈螺酮炔雌醇片，能够纠正激素紊乱症状，改善月经量，降低内膜厚度。其原因是屈螺酮炔雌醇片辅助术后应用，抑制垂体促性腺激素的分泌，降低体内FSH、LH、E2表达，纠正内分泌功能紊乱症状；同时术后内膜厚度得以改善，积极调节激素功能，降低内膜厚度，改善患者月经功能，对预防术后复发起到促进意义[15]。

综上所述，宫腔镜联合屈螺酮炔雌醇片治疗子宫内膜息肉，息肉复发率降低，月经量减少，且能纠正内分泌紊乱，调整性激素水平。但本研究样本量少，研究时间短，使其研究结果存在偏颇，故需要展开大宗病例、多中心研究，以此肯定屈螺酮炔雌醇片的应用效果。