翼点入路显微镜下夹闭术治疗颅内前循环出血性动脉瘤的效果

王东晓，夏国庆，王修成

(焦作市第二人民医院 神经外科，河南 焦作 454100)

颅内动脉瘤是临床神经外科常见脑血管疾病，属于造成颅内前循环出血的主要病因之一，起病隐匿，病情危急，致残致死率高，需紧急手术治疗[1]。随着医学技术发展，临床主要手术方法为显微镜下夹闭术与血管介入动脉栓塞术。本研究旨在探讨翼点入路显微镜下夹闭术在颅内前循环出血性动脉瘤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年10月焦作市第二人民医院收治的颅内前循环出血性动脉瘤患者84例，将接受翼点入路显微镜下夹闭术治疗的43例患者作为显微镜组，将接受血管介入动脉栓塞术治疗的41例患者作为介入组。显微镜组男15例，女28例；年龄29～58岁，平均(43.25±7.10)岁；体质量指数17～28 kg·m-2，平均(22.18±2.03)kg·m-2；发病类型单发动脉瘤36例，多发动脉瘤7例。介入组男14例，女27例；年龄30～59岁，平均(44.33±7.08)岁；体质量指数16.5～28 kg·m-2，平均(21.85±2.10)kg·m-2；发病类型单发动脉瘤35例，多发动脉瘤6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者或家属签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经颅脑CT、磁共振等影像学检查确诊为颅内前循环出血性动脉瘤；(2)患者能耐受手术治疗，无凝血障碍与麻醉禁忌；(3)手术治疗时间在发病后72 h内；(4)临床资料完整。

1.2.2排除标准 (1)复发性动脉瘤；(2)伴有其他颅内病变、颅内感染；(3)严重心、肺等器官功能不全；(4)合并急慢性感染；(5)合并严重高血压、凝血功能障碍、免疫功能障碍；(6)临床资料缺失。

1.3 治疗方法两组均接受控制血压、降低颅内压、吸氧、维持水电解质平衡等基础治疗，给予伴有呼吸困难或呼吸衰竭者机械辅助通气，并预防脑血管痉挛。

1.3.1显微镜组 采用翼点入路显微镜下夹闭术治疗，行气管插管下全麻，仰卧位，头部高于心脏，参照影像学诊断情况定位患者病灶情况，优先选择右侧Yasargil翼点入路，若患者脑部为左A1段优势供血或者左额叶血肿则选择左侧Yasargil翼点入路，于颧弓上耳屏前(1 cm左右)发际内做长度为7～8 cm、形状为弧形的切口至中线，操作过程中注意保护颞浅动脉、面神经，分离皮瓣，于冠状缝、颞上线交界处上方钻孔，去骨瓣，打开患者颅骨，将硬脑膜呈弧形剪开，翻向并悬吊于患者颞肌，尽量显露手术视野，减少牵拉脑组织，然后打开侧裂池，开放视交叉池、颈内动脉池，引流脑脊液，采取脑内减压，探查并明确颅脑血管关系，在显微镜条件下，明确动脉瘤位置、形态及大小等具体情况，暴露动脉瘤、周围血管，仔细分离瘤体，确定动脉瘤后，使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部，若动脉瘤颈较宽，可使用多个动脉瘤夹夹闭，清除视交叉池、鞍上池、颈动脉池的陈旧性积血，止血处理，缝合脑膜，若患者水肿较为严重，则应采取去骨瓣减压术，缝合头皮，给予持续引流，术后进行脱水降颅内压、预防血管痉挛治疗，复查CT。

1.3.2介入组 采用血管介入动脉栓塞术治疗，行气管插管下全麻，全身肝素化2 h，控制收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，围手术期内均遵医嘱采用尼莫地平持续静脉泵注预防脑血管痉挛，术中给予肝素钠每小时1.25 g，适宜弹簧圈；行股动脉穿刺，置入股动脉鞘，(digital subtraction angiography,DSA)透视下，根据路径图于动脉瘤中、外1/3处置入塑形后微导管前端，选择合适弹簧圈填塞，完成后松弛导管，稳定后解脱，生理盐水冲洗导管，若动脉瘤巨大、宽颈，甚至是夹层动脉瘤，则给予支架辅助栓塞，直至数字减影血管造影DSA不显影后将导管拔出，术后常规加压包扎穿刺点，应用沙袋压迫穿刺部位，并且保证患者24 h卧床制动，每12 h皮下注射低分子肝素5 000 U。两组手术前后均给予抗生素进行常规抗感染处理。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，包括手术时间、住院费用、住院时间。(2)可独立生存率，术后3个月使用Rankin量表评分评估患者可独立生存率。6分为死亡；5分为重度残疾，二便失禁，完全依赖他人；4分为中重度残疾，无法独立行走，日常事务需帮助；3分为中度残疾，需部分帮助；2分为轻度残疾，日常事务偶需他人帮助；1分为有症状，无功能障碍；0分为无相关症状，无功能障碍。0～2分为可独立生存。(3)术后并发症发生情况，主要包括破裂再出血、脑血管痉挛、术后感染等情况。

2 结果

2.1 围手术期指标两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；显微镜组住院时间长于介入组，住院费用低于介入组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标对比

2.2 可独立生存率显微镜组可独立生存率为62.79%(27/43)，介入组可独立生存率为58.54%(24/41)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.159，P=0.690)。见表2。

表2 两组可独立生存率比较(n，%)

2.3 术后并发症显微镜组破裂再出血发生率低于介入组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

颅内前循环出血性动脉瘤起病急，且病情凶险，一旦确诊需尽快进行手术治疗，挽救患者生命。目前，血管介入动脉栓塞术虽对患者脑组织、血管损伤较小，但对严重载瘤动脉迂曲、严重血管痉挛患者效果一般，主要还是微导管难以达到瘤腔，较适合于手术耐力差、年纪较大患者，且介入手术对医疗设备要求较高，医疗耗材过于昂贵，在基层医院开展受限[2-5]。因此，积极探索治疗效果可靠、安全性高、费用低廉的手术方案成为临床重点研究方向。

随着显微外科技术快速发展，翼点入路显微镜下夹闭术技术日益成熟，相对而言，显微镜下夹闭术要求较低，易于推广，翼点入路显微镜下夹闭术具有视野清晰，血管分布明确，能降低对脑组织、血管损害，效果确切，还可降低术后破裂再出血发生风险[6-8]。本研究结果发现，显微镜组住院时间长于介入组，但住院费用明显低于介入组，说明翼点入路显微镜下夹闭术可能因创伤较血管介入动脉栓塞术的住院时间长，但介入组所需医疗设备及相关费用不菲，部分患者可能难以接受，因而具体术式选择应根据实际情况决定。本研究结果还显示，两组可独立生存率比较差异无统计学意义，但显微镜组破裂再出血发生率低于介入组，表明翼点入路显微镜下夹闭术能达到与血管介入动脉栓塞术一致的效果，且还能降低破裂再出血发生率，对于载瘤动脉解剖位置较复杂、多发性动脉瘤、颅内血肿形成等情况发生风险较大，对于存在经济问题、医疗资源问题的患者，选择翼点入路显微镜下夹闭术治疗很有必要，且效果与血管介入动脉栓塞术相当，但对于无法接受开颅治疗的患者可根据具体情况选择血管介入动脉栓塞术治疗，但此术式对术者经验与技巧要求高，术者操作需谨慎认真，术中应避免暴力操作，注意保护脑血管，选择合适角度夹闭可极大提高手术效果，且较血管介入动脉栓塞术治疗更彻底，能取得更为理想的临床疗效。

综上，翼点入路显微镜下夹闭术治疗颅内前循环出血性动脉瘤患者，能达到确切的临床效果，还能降低破裂再出血发生率，且住院费用相对较低，可作为临床优选手术方式。