涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍对患者舌骨喉活动度及血清GDF-15、S100β蛋白的影响

2021-09-14耿丹李洪波田云许将尹洁云

广州中医药大学学报 2021年9期

耿丹，李洪波，田云，许将，尹洁云

（1.江苏省淮安市康复医院康复科，江苏淮安 223001；2.江苏省淮安市第二人民医院康复医学科，江苏淮安 223001；3.苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215006）

吞咽障碍是脑卒中患者常见合并症，因吞咽障碍会影响摄食及营养吸收，还会导致食物误吸而引发吸入性肺炎，严重危及患者生命安全。因此，对于脑卒中后吞咽障碍患者不仅要予以临床治疗，还需配合适当的康复训练，促进其吞咽功能的恢复，从而提高其生活质量[1-2]。据相关报道[3-4]表明，吞咽功能康复训练对于改善神经性吞咽障碍具有积极作用，但长期应用效果差强人意，而中医药在脑卒中的治疗中发挥着重要作用[5]。基于此，本研究以涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者，观察其对患者舌骨喉活动度及血清生长分化因子15（GDF-15）、中枢神经特异蛋白S100β 蛋白的影响。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年8月至2020年8月江苏省淮安市康复医院收治的116例脑卒中后吞咽障碍患者，其中男66例，女50例；年龄50～70 岁，平均（58.35 ± 4.26）岁。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各58例。本研究获得江苏省淮安市康复医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中脑卒中的相关诊断标准。

1.3 纳入标准①符合上述脑卒中诊断标准，并经颅脑CT 检查证实；②伴有吞咽困难、饮水呛咳等症状，经吞咽造影检查显示存在吞咽障碍；③年龄＞50 岁；④首次发生脑卒中，且既往无吞咽障碍病史；⑤沟通、认知功能正常；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍或疾病的患者；②合并有脱水、营养不良、吸入性肺炎等可能影响疗效判断的疾病患者；③拒绝或不配合研究的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗 2组患者均给予调脂、控制血糖和血压、抗血小板及营养支持等常规治疗。

1.5.2 对照组在常规治疗基础上给予吞咽-摄食训练治疗。吞咽-摄食训练内容如下：①吞咽训练，包括舌运动、面颊、口唇、下颌关节、呼吸训练等。首先，尽量伸舌、收舌；同时，在伸舌时以压舌板压住舌尖，患者用力向左、右唇角伸舌头与之相抗，以锻炼舌肌。然后，尽量张口后放松，接着闭嘴鼓腮，让口内空气快速在两颊肌之间来回活动，然后轻柔按摩咬肌。以上动作重复4 次。接着，经鼻咽吸气，再缩唇，吸气后保持腹部鼓胀，然后呼气使腹部排空。最后，经鼻咽深吸气后闭气持续20 s，而后慢慢呼气，接着又在吸气并闭气后发出呼气声，或在吸气后用力咳嗽。以上动作重复4次。②摄食训练。以舒适的坐姿保持颈部前倾体位，然后根据患者病情及爱好选择相应的食物，可从半流质食物逐渐过度到固体食物，并保证每口吞咽的量与进食的速度。同时，给予加强口腔护理、心理护理等。连续治疗1个月后评价疗效。

1.5.3 观察组在对照组的基础上联合涤痰汤治疗。涤痰汤的方药组成：姜制胆南星15 g、半夏10 g、枳实（麸炒）10 g、茯苓（去皮）10 g、橘红5 g、石菖蒲5 g、人参5 g、竹茹3.5 g、甘草2.5 g。可根据患者病情加减，如气虚明显者加黄芪20 g，血瘀明显者加川芎5 g、桃仁10 g、红花10 g 等。每天1 剂，常规煎取200 mL，分2 次服用或鼻饲。连续治疗1个月后评价疗效。

1.6 观察指标及疗效评价标准

1.6.1 疗效评价标准根据洼田氏饮水试验结果将疗效分为痊愈、有效和无效3 级[7]。①痊愈：洼田氏饮水试验结果≤2级，吞咽功能障碍症状明显改善；②有效：洼田氏饮水试验结果≤3级，吞咽功能障碍症状有所改善；③无效：洼田氏饮水试验结果＞3 级，吞咽功能障碍症状无改善。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.2 脑血流动力学分别于治疗前和治疗1 个月后，使用ACUSON SEQUOIATM512 型经颅彩色多普勒超声检测仪测定2组患者双侧大脑动脉血流最大峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、血管阻力指数（RI）水平，并进行分析比较。

1.6.3 舌骨喉复合体活动度舌骨喉复合体活动度包括舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移和甲状软骨前移。观察2组患者治疗前和治疗1 个月后舌骨喉复合体活动度的变化情况。

1.6.4 血清GDF-15 和S100β 蛋白水平分别于治疗前和治疗1 个月后，抽取2组患者空腹静脉血约5 mL，以3 000 r/min 离心10 min，取上清液置于-70 ℃储存，以备血清 GDF-15 及 S100β 蛋白水平测定。血清GDF-15 水平测定使用北京义翘神州科技有限公司提供的试剂盒，血清S100β蛋白水平测定使用上海生工生物股份有限公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清GDF-15 和S100β 蛋白水平，相关操作严格按试剂盒说明书进行。

1.6.5 脑卒中临床神经功能缺损程度量表（NDF）评分采用NDF评分对2组患者神经功能缺损程度进行评估，该量表分为面瘫、意识、水平凝视功能、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、手肌力等7 个方面，总分为45分，分值与神经功能缺损程度成正比。观察2组患者治疗前和治疗1 个月后NDF评分的变化情况。

1.7 统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数 ± 标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组58例患者中，男 32例，女 26例；年龄 50～70 岁，平均（57.83 ±4.24）岁。对照组58例患者中，男34例，女24例；年龄 50～70 岁，平均（59.12 ± 4.34）岁。2组患者性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗1 个月后，观察组的总有效率为87.93%（51/58），对照组为68.97%（40/58），组间比较，观察组的吞咽功能改善疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy for patients with post-stroke dysphagia between the two groups[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后舌骨喉复合体活动度比较表2结果显示：治疗前，2组患者的舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移和甲状软骨前移活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组的舌骨上移和舌骨前移活动度均较治疗前明显改善（P＜0.01），而对照组治疗前后舌骨上移和舌骨前移活动度均无明显变化（P＞0.05），组间比较，观察组对舌骨上移和舌骨前移活动度的改善作用明显优于对照组（P＜0.01）。而2组患者的甲状软骨活动度治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后舌骨喉复合体活动度比较Table 2 Comparison of the movement of hyoid-laryngeal complex between the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值治疗后4.58±1.24 4.37±1.18 0.934 0.352例数（例）58 58舌骨上移治疗前11.74±3.32 12.58±3.25 1.377 0.171治疗后17.35± 4.62①②14.02±4.58 3.898 0.000舌骨前移治疗前2.87±0.66 2.92±0.74 0.384 0.702治疗后11.46± 2.53①②3.23±1.04 22.913 0.000甲状软骨上移治疗前19.62±6.45 19.54±6.33 0.067 0.946治疗后21.35±6.42 20.48±6.53 0.724 0.471甲状软骨前移治疗前4.27±1.13 4.19±1.12 0.383 0.703

2.4 2组患者治疗前后脑血流动力学比较表3结果显示：治疗前，2组患者的Vs、Vm、RI 等脑血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的Vs、Vm 水平均较治疗前明显升高，RI 水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组对Vs、Vm水平的升高作用和对RI 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后脑血流动力学比较Table 3 Comparison of cerebral hemodynamics indexes in the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值治疗后68.29± 5.33①②73.56±5.42①5.280 0.000例数（例）58 58 Vs（cm·s-1）治疗前38.45±4.32 38.12±4.26 0.414 0.680治疗后48.62± 4.43①②41.59±4.65①8.336 0.000 Vm（cm·s-1）治疗前26.58±2.14 26.23±2.11 0.887 0.377治疗后34.28± 3.51①②30.72±3.44①6.845 0.000 RI（%）治疗前80.35±5.27 79.68±5.31 0.682 0.497

2.5 2组患者治疗前后血清GDF-15水平比较表4结果显示：治疗前，2组患者血清GDF-15 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清GDF-15 水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组对血清GDF-15 水平的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后血清GDF-15水平比较Table 4 Comparison of serum GDF-15 level between the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，pg·mL-1）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数（例）58 58治疗前879.32±65.41 874.56±65.32 0.392 0.696治疗后428.53 ± 50.49①②496.34±50.42①7.237 0.000 t值41.548 34.908 P值0.000 0.000

2.6 2组患者治疗前后血清S100β蛋白水平比较表5结果显示：治疗前，2组患者血清S100β蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清S100β 蛋白水平均较治疗前明显升高（P＜0.01），且观察组对血清S100β 蛋白水平的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后血清S100β蛋白水平比较Table 5 Comparison of serum S100β protein level in patients with post-stroke dysphagia between the two groups before and after treatment（，μg·L-1）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数（例）58 58治疗前0.12±0.03 0.11±0.03 1.795 0.075治疗后0.20± 0.04①②0.16±0.04①5.385 0.000 t值12.185 7.616 P值0.000 0.000

2.7 2组患者治疗前后NDF评分比较表6 结果显示：治疗前，2组患者NDF的面瘫、意识、水平凝视功能、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、手肌力等各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者NDF 各项评分及总分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组对NDF 各项评分及总分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后神经功能缺损程度（NDF）评分比较Table 6 Comparison of NDF scores in patients with post-stroke dysphagia between the two groups before and after treatment （，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组时间治疗前治疗后例数（例）58 58 t值P值对照组58 58治疗前治疗后t值P值总分21.49±2.35 17.43± 2.25①②9.504 0.000 21.26±2.33 18.29±2.13①7.165 0.000面瘫1.23±0.35 0.81± 0.22①②7.737 0.000 1.21±0.31 1.02±0.26①3.576 0.001意识3.55±1.12 2.75± 0.34①②5.205 0.000 3.54±1.13 3.01±0.46①3.308 0.001水平凝视功能2.82±0.34 2.35± 0.22①②8.839 0.000 2.80±0.35 2.62±0.28①3.058 0.003步行能力3.14±0.75 2.61± 0.41①②4.722 0.000 3.12±0.72 2.78±0.46①3.031 0.003上肢肌力3.43±0.65 2.45± 0.39①②9.846 0.000 3.41±0.62 3.04±0.45①3.678 0.000下肢肌力3.23±0.51 2.54± 0.43①②7.877 0.000 3.21±0.49 2.83±0.42①4.484 0.000手肌力3.19±0.46 2.47±0.38①②9.190 0.000 3.16±0.45 2.79±0.41①4.629 0.000

3 讨论

脑卒中是脑部血液循环障碍导致脑组织损伤的一种脑血管疾病，其可导致大脑皮质吞咽中枢、舌下神经核等受损，进而导致吞咽肌、吞咽反射功能受损而引起吞咽困难。脑卒中患者中约有50%的患者出现吞咽障碍，是因中枢神经系统通路受损所致，其吞咽障碍程度与脑卒中程度密切相关[8-9]。因此，对脑卒中后吞咽障碍患者予以吞咽训练是促进吞咽功能恢复的必要措施[10-11]。本研究结果显示，在吞咽-摄食训练和涤痰汤的联合作用下，脑卒中后吞咽障碍患者舌骨喉活动度和神经功能得到显著改善，患者吞咽功能得到显著恢复。

本研究以116例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，观察组给予涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗，对照组给予单纯吞咽-摄食训练治疗，结果显示：治疗后，观察组吞咽功能改善疗效的总有效率为87.93%，明显优于对照组的68.97%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗，可有效改善患者吞咽障碍，促进吞咽功能恢复。究其原因，吞咽-摄食训练通过对咽喉、舌肌、面部等吞咽肌群锻炼和摄食训练，从而改善面颊、咽部肌肉、舌骨肌群的收缩功能，进而提高吞咽肌群的灵活性和协调性[12-13]；并通过反复的训练促使大脑皮层产生兴奋性，进而促使中枢至咽喉运动神经传导得到恢复，使得中枢神经功能得到重建，大脑皮质层对吞咽反射的控制作用得到改善，从而有效改善吞咽障碍，促进吞咽功能恢复[14-16]。

研究结果还表明：治疗后，观察组舌骨上移和舌骨前移活动度较治疗前显著增加（P＜0.01），而对照组治疗前后舌骨上移和舌骨前移活动度均无明显变化（P＞0.05），组间比较，观察组对舌骨上移和舌骨前移活动度的改善作用明显优于对照组（P＜0.01）；而2组患者的甲状软骨活动度治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，吞咽是舌骨肌群共同作用下完成，舌骨上肌群在收缩过程中产生牵拉作用，促进舌骨上移、前移，进而起到保护气道、减少误吸的作用[17-18]。并且，甲状舌骨肌在收缩时其牵拉作用促使其靠近甲状软骨而上抬喉咙，并在舌骨肌、甲状肌收缩作用下促使舌骨下降，从而改善舌骨喉活动度，进而促进吞咽功能的恢复[19-20]。因此，在吞咽-摄食训练下配合涤痰汤治疗，可增加舌骨上移、前移距离，进而改善舌骨喉活动度。

另外，研究结果还表明：治疗后，观察组脑血流动力学Vs、Vm水平显著高于对照组，RI水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而观察组血清GDF-15 水平显著低于对照组，血清S100β 蛋白水平显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗可有效改善脑血流动力学，并有效调节血清GDF-15 及S100β 蛋白水平，改善脑卒中吞咽障碍患者神经功能，提高脑卒中临床神经功能缺损程度量表（NDF）评分。究其原因，涤痰汤中的人参、甘草、茯苓等中药具有补心益脾、开窍醒脑、祛痰通络、活血祛瘀、通经柔舌之功效，可有效改善脑区供血，促进脑区血流动力学改善，降低血管阻塞发生以及缓解卒中病情进展，进而改善吞咽障碍[21-22]。GDF-15 是一种分泌蛋白，具有抗动脉粥样硬化、促进凋亡的作用，参与心肌损伤病程。脑卒中发生时，GDF-15 可调节器官生长及分化，抑制机体炎症反应，进而大量释放，因此在脑卒中患者血清中呈较高表达[23-24]。而S100β 是一种分布于中枢神经的酸性钙结合蛋白，可反映脑损伤情况，具有调节炎性因子水平，促进神经元与胶质细胞功能恢复，调节神经细胞炎性损伤程度的作用[25-26]。而涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗可通过改善脑区供血及脑组织细胞功能，并在长期训练下重建中枢神经传导，进而改善神经功能，因此治疗后患者的神经功能缺损评分得到显著提高。

综上所述，涤痰汤联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者疗效确切，可有效改善患者舌骨喉活动度，改善脑区神经功能，促进脑区血流动力学的改善，进而促进吞咽功能的恢复。