许双虹基于培土养心论治小儿情志疾病

曾慕煌， 郑梅若， 陆晓菲， 袁倩岚， 周期 （指导：许双虹）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.广州中医药大学深圳医院，广东深圳 518000）

儿童自闭症、睡眠障碍、多动障碍、抽动障碍等均可归属于小儿情志疾病[1]。随着社会发展，小儿所处的社会环境、家庭环境都发生了剧烈的变化，小儿情志疾病的发生率明显增高[2]。许双虹教授是广州中医药大学硕士研究生导师，从事中医儿科临床工作30 余年，对儿科疾病临证诊治经验丰富。许双虹教授认为应从“培土养心”立法以治疗小儿情志疾病，“培土”包括“健脾、补脾、运脾、醒脾”，在此基础上可配合“养神、滋肾、疏肝”等，以治疗小儿情志疾病。以下介绍许双虹教授以“培土养心”论治该类疾病的经验。

1 小儿情志疾病的病机关键为“脾不养心，痰蒙清窍”

1.1 脾失健运，滞而生痰脾属土，居中焦，是人体气机升降的枢纽，能运化水谷，化生精微，滋养五脏，乃后天之本。《诸病源候论·湿热诸候》[3]曰：“脾与胃合，俱象为土，胃为水谷之海，脾气磨而消之，水谷之精，化为气血以养脏腑”。然小儿有其独特生理特点，明代医家万全认为“小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮”，指出小儿具有“脾常不足”的生理特点。许双虹教授认为，脾常不足主要体现在“脾主运化”机能欠佳。脾失健运，一方面可影响水谷精微消化及吸收，气血生化乏源，进而可致自闭症、睡眠障碍等患儿出现矮小消瘦、腹胀、便溏、食欲不振等临床症状。倘若在脾失健运基础上加之饮食不节，则可在脾虚基础上出现本虚标实之积滞的表现，即脾土本虚，饮食伤脾，而成积滞。《诸病源候论·宿食不消病诸候》云：“宿食不消，由脏气虚弱……故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也”[3]。积滞日久可化热，热扰心神可进一步出现心烦、失眠甚至狂躁易怒等情志疾病的临床常见症状。

另一方面，如清代医家吴澄在《不居集》中提出：“脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰”。故脾失健运可引起患儿体内津液输布障碍，水液停聚而成痰。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·痰饮源流》论及痰邪：“其为物则流动不测，故其害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰可随气行至周身，蒙蔽清窍，阻滞气机，进而出现刻板运动、发声抽动、运动抽动、夜啼、梦魇等中医“怪病”范畴之症状。脾失健运是疾病发生的关键[4]。脾失健运，饮食积滞，滞而生痰，上蒙清窍，中阻气机，为小儿情志疾病发病的核心。

1.2 脾虚肝旺，肝盛犯脾中医学认为脾属土，肝属木，木克土。清末名医唐容川在《血证论·脏腑病机论》提出：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝主疏泄，畅达气机，其中调畅脾胃气机升降是其主要功能表现。

生理上，脾与肝关系密切，脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥；肝气疏泄，调畅气机，可协调脾胃气机升降运动，促进水谷精微的吸收和糟粕的排泄。

病理上，一方面，若脾土虚弱，水谷精微运化吸收不足，甚则水反为湿，谷反为滞，精微之气不能输化，气血生化乏源，则肝木失其濡养而导致肝血不足，肝失疏泄，气机郁滞，临床可见患儿脾气急躁、易怒、全身不自主抽动等症状。另一方面，正如清代著名医家王孟英言：“七情之病，必从肝起”。肝为刚脏，在志为怒，喜条达而恶抑郁。小儿因“肝常有余，脾常不足”之生理特点，故易出现肝盛犯脾而致不足之脾土愈虚[4]。临床常见纳差、便溏、郁郁寡欢、刻板行为、不自主抽动等肝盛犯脾之象。因此，许双虹教授临床强调“见肝之病，知肝传脾，先当实脾”[5]，重视通过以“培土健脾”为核心，力求缓解“脾常不足，肝常有余”之间矛盾，调和脾、肝两脏关系，以治疗小儿情志疾病。

1.3 脾失健运，心神失养从五行生克制化规律来看，心属火，脾属土。生理上，心主神明必须依赖气血充养。脾为后天之本，气血生化之源。只有脾气健运，气血化源充足，心血充盈方能充养心神，才能使心发挥正常生理功能；脾主统血，使血液循行脉中，正常输布全身，神志活动也就有充足的物质基础。如《灵枢·平人绝谷》中提出“神者，水谷之精气也”[6]，其意为脾胃消磨水谷，为正常神机发挥提供物质基础保障。《幼科释谜》所论“小儿脏腑脆弱，易于惊恐，恐则气下，惊则心无所依，神无所归……但总与心主神明相关”[7]，言明了心与小儿情志疾病关系密切。脾为心之子，若子不足累及母，可引起母亦不足，导致子母俱不足，为子盗母气，影响心发挥其生理功能，进而出现情志疾病。小儿脾常不足，故其主运化精微贯注于心及化生血之功能欠佳。子病及母，脾不养心，血不养神，在小儿情志疾病中有着重要地位。

2 小儿情志疾病治疗宜“培土助运，兼治他脏”

许双虹教授认为脾、肝、心、肾四脏与小儿情志疾病关系密切，且以脾为核心。故临床治疗亦以脾为核心，兼顾心、肝、肾三脏进行论治。临床治疗以“培土助运，兼治他脏”为本病治法。

2.1 调脾以培其本许双虹教授深谙“心劳甚者，补脾气以益之，脾旺则感之于心矣[8]”之理，强调小儿情志疾病论治应以脾为核心。因此，许双虹教授治疗小儿情志疾病时，强调“调脾以培其本”，主张通过健脾、补脾、运脾、醒脾等方法以调脾。临床治疗用药时喜用党参、五指毛桃、黄芪以健脾；白扁豆、莲子肉、白术以补脾；苍术、鸡内金、麦芽、谷芽以运脾；柴胡、广藿香、木香以醒脾。其中运用较广泛的当属白术补脾和苍术运脾，《本草崇原》言：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用”[9]。陈皮、青皮舒展脾气，恢复脾运，故常与白术配伍使用。《本草发挥》言陈皮“同白术则益脾胃，多用”[10]。如出现脾虚夹积，则选用麦芽、山楂、鸡内金等健脾消积助运。若脾滞生痰，则选用莱菔子、石菖蒲等化痰消食、豁痰开窍之品。许双虹教授强调，脾旺则四时不受病。脾功能强健，气血自旺，神机畅顺，故调脾可治疗情志病。

2.2 养心以调其神许双虹教授临床强调“心为神舍，心主神明”。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，其意为心主管五脏六腑，是神明所寄居的地方。因此对于治疗小儿情志疾病，“养神以助其用”在临床中有重要地位。清代程芝田的《医法心传》已言明养心之法：“火能生土，土亦能生火，心虚火衰，宜补脾以养心是也”。临床常用酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、浮小麦等补脾养心之药。许双虹教授尤其擅长运用能“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾之酸枣仁[11]”。此外，临床常选用龙骨、牡蛎、珍珠母等以镇静安神。

2.3 补肾以强其志许双虹教授注重“先后天相互滋生”的理论。脾为后天之本，主运化水谷精微，化生气血；肾为先天之本，主藏精，主命门真火。先天为后天之根。脾的运化水谷，需赖肾阳的温煦蒸化，始能健运。故有“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”（清代张乃修《张聿青医案》）。肾精又依赖脾运化而成的水谷精微的不断滋养。故曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”（清代章楠《医门棒喝》）。小儿脾、肾常不足，先后天相互滋生关系未成平衡。因此临床常在培土养心方药中，加入一二味具补肾功效之中药。如“实脾药中用二三分，以固脾气，使脾家永不受邪，但不可多用”之生地黄（明代杜文夑《药鉴》），“专入肝脏补血……兼主温胆，能益心血，更补肾水”之熟地黄（明末贾九如《药品化义》）。

2.4 缓肝以解其郁基于小儿“脾不足、肝有余”的生理特点，许双虹教授提出“缓肝以解其郁”。临床多用“能于顽土中疏理滞气……天下惟木能疏土，前人皆指为少阳之药，是知末而未知其本也”（清代徐大椿《本草经百种录》）之柴胡及“一能益脾阴而摄纳至阴耗散之气，一能养肝阴而柔刚木桀骜之威”（清末张山雷《本草正义》）之白芍以疏肝缓肝，以解肝郁；运用“为补肝助胆良品……能敛心之散乱”（明末贾九如《药品化义》）之山茱萸等，以补肝体助肝用。在此基础上，若患儿出现脸部抽动，则酌情加钩藤、蝉蜕以疏散肝风，脾气急躁则加青皮、枳实以破肝气，缓解临床症状。

2.5 药取平和，免伤脾胃小儿具有脏腑娇嫩、形气未充、生机蓬勃、发育迅速的生理特点。《景岳全书·小儿则》中提到：“脏气清灵，随拨随应”；《吴鞠通医学全书·温病条辨》有云：“小儿纯阳，非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长者也，世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也”；万全《育婴秘决》亦云：“小儿用药择其良，毒药毫厘不可尝，邪气未除真气损，可怜嫩草不耐霜。”基于历代医家对小儿用药的阐述，临床中许双虹教授用药尽可能选取轻清灵巧之品，药性平和，药味精简。

3 验案举例

患儿余某，女，6 岁 9 个月，2019年6月 24 日初诊。患儿因外院诊断“自闭症”1年来诊。刻下症见双手捂眼不与人目光交流，对呼唤无反应，仅能发“咿”“呀”等无意义单音，与父母无亲近感，不与同龄儿童玩耍，易叫喊。患儿形体瘦弱，纳差，眠可，小便可，大便溏，舌淡红而苔少，脉沉细。中医诊断：童昏（心脾虚弱）。治法：健运中轴，开窍醒神。处方如下：太子参15 g，生白术15 g，云茯苓15 g，白茯神15 g，生龙齿（先煎）20 g，山药20 g，姜半夏10 g，石菖蒲15 g， 熟地黄15 g，山茱萸10 g，酸枣仁15 g，炒谷芽15 g，炙甘草10 g。处方7 剂，每天1 剂。水煎至150 mL，早晚分两次温服。

2019年7月1 日二诊：家长代述患儿纳食、大便情况转佳，目光交流稍增加。查体：舌淡红，苔薄少，脉沉细。效不更方，再予上方7剂。煎服法同上。

2019年7月8 日三诊：纳食睡眠大致同前，家长代述现对呼唤有反应，易叫喊较前好转，但言语方面无明显改善。查体：舌淡红苔薄白腻，脉弦略滑。遂于前方基础上加广藿香10 g、陈皮8 g、鸡内金10 g。处方7剂。煎服法同上。

2019年7月23 日四诊：家长因外出无法按时复诊，遂于外院按三诊方取药10 剂服。现患儿双手捂眼、尖叫明显减少，纳食大便基本正常，查体：舌淡红苔薄白，脉细。处方于三诊方去陈皮、炒谷芽，熟地黄剂量改为20 g，加生地黄10 g、远志10 g、柏子仁10 g。处方14剂。煎服法同上。

2019年8月6 日五诊：患儿对呼叫反应增加，效不更方，再续前方。后加减治疗1年余，现患儿身高、体质量、身体发育同常，无尖叫，对呼叫有反应，智力提高，仍门诊随诊治疗。

按：许双虹教授认为初诊时患儿主要表现为纳差，大便烂，舌淡，苔薄白等症状，提示患儿素体脾虚，体质较差，以“健运中轴，开窍醒神”为治法。故予太子参、生白术、云茯苓、炙甘草健脾益气，以培后天之本。白茯神、酸枣仁养心安神，以起“养神以助其用”之效。脾虚则运化失司，不能运化水液，水液停滞则聚而生湿生痰，故处方中常加姜半夏、石菖蒲以豁痰开窍。予熟地黄以取“补肾以强其志”之功。二诊患儿病情改善，效不更方，再予前方。三诊患儿舌淡红苔薄白腻，脉弦略滑，缘家长因患儿纳食转佳，急功近利，喂养过量，故出现食积生痰湿之象，故加广藿香、陈皮以行气化湿，合法半夏取二陈汤之意，鸡内金健脾助运，消食导滞。四诊已无食滞痰湿之象，纳食、大便同常，表明“健运中轴”之法已使脾土强健，故去陈皮、炒谷芽，加大熟地黄用量，并加生地黄、远志、柏子仁。《本草纲目》言“远志，主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”，言柏子仁“性平而不寒不燥，其气清香，能透心肾，益脾胃”。许双虹教授临床常在“健运中轴”奏效的前提下，加入远志、柏子仁以安神益智。