儿童胰胆管合流异常1例并文献复习

曹丽美 于少飞

摘 要：胰胆管合流异常（Pancreaticobiliary maljunction.PBM）是一种先天性胰胆管发育异常疾病，可发生于任何年龄，临床较为罕见，目前尚未引起足够重视，胰胆管合流异常导致胰液与胆汁相互反流，反复刺激胰管及胆管，可引起胆总管扩张、胆管炎、胆管穿孔、胆石症、胆囊癌及反复胰腺炎等胆道系统及胰腺疾病。其临床多表现为腹痛、皮肤黄染、发热等，早期诊断及治疗是防治由此引发胆道疾病的有效手段。本例患儿以反复腹痛发作为主要表现，2年内发作急性胰腺炎7次，借此病例学习胰胆管合流异常相关文献，对以后儿科临床工作中遇到儿童反复腹痛发作问题有提示作用。

关键词：儿童;胰胆管合流异常;急性胰腺炎

中图分类号：R657.5  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2021）07-0054-04

1 临床资料

1.1 病史简介

男，12岁。主因“反复发作急性胰腺炎2年，腹痛1天”入院。入院1天前无明显诱因出现中上腹疼痛，呈持续性钝痛，伴有恶心及呕吐。既往：患儿自2018年8月因“腹痛”就诊于当地医院，诊断为”急性胰腺炎”后，2年内反复发作急性胰腺炎7次，均以中上腹痛为主要症状，经住院治疗好转。

1.2 体格检查

精神状态欠佳，步入病房，全身皮肤、黏膜无黄染，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，中上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），麦氏点压痛（-）。全腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音正常，心、肺及神经系统无明显异常，末梢暖。

1.3 实验室检查

入院后查血常规：白细胞7.95×109/L，中性粒细胞比值71.30%，淋巴细胞比值21.90%，C反应蛋白2.580mg/L。生化：血清淀粉酶315.00U/L，胰淀粉酶243.60U/L，脂肪酶391.50U/L。电解质、心肌酶谱、肾功能未见明显异常。

1.4 影像学检查

腹部彩超示：胰腺体尾部增大伴回声减低，胃肠道未见明显扩张，右下腹未见明显异常，腹腔未见明显包块及肿大淋巴结。MRI示：胰腺体尾部形态饱满，胆总管与胰管汇合长度19mm，胰胆管合流异常可能。

1.5 治疗

入院后予以暂禁食水、补液、抑酸等对症治疗，入院第四天复查血清淀粉酶65.00U/L，胰淀粉酶33.00U/L，脂肪酶58.20U/L，患儿腹痛缓解，生化指标明显下降，予以出院，建议上级医院进一步检查。后追访患儿病情变化，患儿就诊于首都儿科研究所附属儿童医院儿外科，入院后查无手术指征，转入消化内科保守治疗后出院。

2 讨论

2012年日本发表了一篇《日本胰胆连接不良临床实践指南》[1]，将胰胆管合流异常的诊断与治疗进行了相对系统的阐述。其将PBM定义为：是一种先天性异常，胰管和胆管在十二指肠壁外解剖连接;十二指肠乳头状括约肌（Oddi括约肌）共同通道异常长，对胰胆交界处无收缩作用，导致胰液和胆汁反流、混合和积累，在胆道和胰腺产生各种病理改变;有伴有胆管扩张的病例（先天性胆道扩张），也有非胆管扩张的病例。目前，胰胆管合流异常是否具有遗传性还暂无准确定论。

2.1 诊断

2.1.1 胰胆管合流异常的解剖学诊断

正常情况下，胰管与胆管合流于十二指肠降段内后侧壁内，共同长度在4-12mm。胰胆管合流异常时，胰管与胆管在十二指肠壁外汇合，且汇合处距离十二指肠乳头开口处>15mm，通常形成一条异常长的共同通道，是一种先天畸形[2]。

2.1.2 PBM的影像学诊断

对于胰胆管合流异常的影像学诊断，必须在直接胆道造影（如内镜逆行胆道造影、经皮经肝胆道造影或术中胆道造影）上发现异常长的共胆管和（或）胰胆管之间的异常结合[3]。其他影像学诊断方法包括X线、B超、CT等，但因其影响因素多，检出率低，故而相关报道很少。内镜逆行胆道造影（Endoscopic retrograde cholangiography.ERCP）可清晰地观察整个胰胆管形态，一直被作为诊断PBM的金标准，ERCP可看见扩张成囊状或梭状的胆管，但由于ERCP有引起术后胰腺炎等风险，临床多采用磁共振胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography.MRCP）诊断，MRCP是一种无创胆胰管系统成像技术，可以清楚显示胰胆管解剖结构及汇合部情况，是一种安全可靠的方法。如果影像学上胰管和胆管在十二指肠壁外汇合，且共同通道成人长度≥15mm，小儿≥5mm即可诊断为胰胆管合流异常[4]。

2.1.3 PBM的超声学诊断

超声简单易行，是筛选PBM的重要有用工具，适用于各种年龄阶段的患者，尤其对于胆管扩张型PBM，超声下可见扩张的胆管呈囊状或梭状，对急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎等也有重要意义。

2.1.4 PBM的实验室诊断

大多数情况下，无症状期患者血液实验室检查不会出现异常结果，出现腹痛、发热、黄疸等表现时，可有血清淀粉酶、胆红素升高。胆囊或胆管胆汁内胰酶值异常增高证明胰液排泄通道异常，同样可以提示胰胆管汇合处Oddi括约肌功能受损，可以辅助诊断。

国内有学者认为[5]，因为胰胆管末端解剖或生理的改变，导致胆汁和胰液排泄方式改变，这是引起胰胆管合流异常相关临床表现的关键点，胰胆间反流程度和相关临床表现更应该被重视，胰胆反流的诊断更具临床价值，胰胆管合流异常解剖改变类型对手术有重要参考意义。

2.1.5 急性胰腺炎的诊断

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。儿童急性胆源性胰腺炎的诊断标准按诸福棠实用儿科学标准，符合以下3个特征中的2项即可诊断：（1）与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常值上限。（3）增強CT/MRI或腹部超声符合急性胰腺炎影像学改变。

2.2 胰胆管合流异常机制分析

正常情况下，十二指肠括约肌（Oddi括约肌）从胆管末端包绕胰胆管交界处，调节胆汁流动及防止回流，同时阻止胰液流入胆管，共同通道过长使得括约肌的作用并未达到胰胆管交界处，无法正常调控胆汁与胰液排泄，导致相对性功能受损，胰液胆汁相互回流[1]。

有学者认为胆胰返流还与壶腹隔膜功能受损有关，曾有实体标本研究指出，主胰管开口处与胆总管之间有一很薄的作用如活瓣的隔膜组织，即壶腹隔膜，其覆盖在胰管口，胰管内液体流出时将其推开，而当胆管内有液体向胰管内流动时，会将其关闭。在胆管内的灌注液能向胰管内反流的标本中，壶腹隔膜功能与结构因胰胆管汇合处过长而出现缺陷，因此可能出现胆汁反流入胰管现象，引起胰腺炎，故此“活瓣”很可能是防止胆胰返流的重要结构[6]。

2.3 胰胆管合流异常的分类

根据是否伴有胆管扩张，可将此病分为胆管扩张型与非扩张型，一般认为当胆总管最大直径< 10mm，且胆总管形态基本正常时，诊断为无胆道扩张的PBM[7]，但是这一标准又存在争议，因为它可以随着被测对象的大小和测量和图像采集的方法而变化[8]。胆管扩张型PBM较多见，其临床表现通常为腹痛、呕吐、发热、黄疸、继发性腹膜炎、腹部肿块等，腹痛主要以右上腹为主，黄疸呈间歇性，继发胆囊癌、胆管癌时黄疸可进行性加重，偶有患者可触及腹部肿块，可为肿大的胆囊;胆管未扩张型PBM患者，临床表现相对隐匿，一般仅表现出轻症胆管炎或胰腺炎症状，成人期才诊断为PBM，导致诊治相对较晚，胆道系统因长期反复刺激，其胆道肿瘤发病率较胆管扩张型患者明显要高。

根据胆管-胰管汇合方式可将PBM分为以下3型：（1）胰管汇入胆管，即P-B型。（2）胆管合流入胰管，即B-P型。（3）复杂型[9]。不同汇流形式的胰液回流到胆道的数量和时间可能存在差异，这些差异可能与胆囊癌的发生率及发生时间有关，且有研究表明PBM患儿新生儿期已经存在慢性炎症，无论上述的哪一种汇合方式[10]。

2.4 PBM的并发症

2.4.1 急性胰腺炎

PBM经常伴有急性胰腺炎，发生在大约9%的成人患者和更高比例的儿童（28%-43.6%）中[1]。PBM引发的急性胰腺炎的特点倾向于一过性或轻度但易复发的临床病程。胆总管梗阻或远端胆管原发性狭窄继发胆管压力增高、蛋白质栓引起的嵌塞均被认为是PBM相关急性胰腺炎的原因。蛋白栓是胰分泌的一种可溶性蛋白。大多数蛋白栓会自发溶解，这就解释了PBM的短暂和间歇性症状。有报道指出ERCP可看见放射性透明蛋白栓，但目前尚没有CT或MRCP相关报道发现蛋白栓[13，19]。

回流的胆汁可能激活胰酶，特别是磷脂酶A2，从而可能引起急性胰腺炎[8]出现腹痛、呕吐和黄疸等症状。目前尚没有报道提出PBM患者是否有更高的患胰腺癌可能。

2.4.2 胆管炎、胆管穿孔、胆结石

通常，胰管的压力高于胆管，所以一般在PBM患者中，胰液更容易流入胆管中，且这种返流是持续的，胰液在胆管内胰酶被激活，产生溶解卵磷脂等强细胞毒性物质[20]，胆管黏膜遭到破坏，引发胆管炎，还可进一步导致胆管弹性纤维断裂，胆管逐渐扩张，如远端存在梗阻，胆管内压急剧上升，则极有可能发生胆管穿孔。脂肪酶被激活后，其可将三磷酸甘油降解为甘油和硬脂酸。降解产物与钙结合会形成柠檬酸结石及硬脂酸钙结石，进而发展为胆结石[12]。

2.4.3 胆管癌变

在PBM患者中，持续的胰胆反流常常导致胆道癌。长时间的胰液刺激，可以诱发胆道慢性炎症、上皮化生甚至胆道恶性肿瘤的发生，胆囊黏膜细胞增生、化生可视为癌前病变[20]。有国外文章提出，胰胆管合流异常患儿更容易患胆囊癌，年龄更小，约7-19岁[14]。且在没有胆道扩张的PBM患者中更为多见，与其症状隐匿，发现延迟有关。

2.5 治疗与预后

由于PBM存在可引起胰腺疾病及胆系疾病等并发症的危险，随着病情迁延，胰液持续回流至胆道导致急、慢性炎症，如胆管炎、胆管穿孔等，胆粘膜上皮反复受损后愈合，与DNA突变一起促进胆道系统癌变[11]，而癌变是最重要的预后因素。胆汁刺激胰腺则引起急、慢性胰腺炎等胰腺疾病，因此提倡明确诊断后及时手术治疗[12，13，16，20]。

小儿PBM的治疗强调胰胆分流、胆道系统重建术。术中胆管造影对于手术安全和降低术后胆管炎、肝内结石和肝内胆管癌的风险是必要的[16]。术后强调进行长期随访，因为剩余的胆管仍存在恶变风险，无论是否伴有胆管扩张。胆管未扩张的PBM患者，有学者认为在40周岁前预防性胆囊切除术是最佳选择[17]，如果只进行胆囊切除术，更强调需要长期仔细随访，早发现可能的胆道恶性肿瘤的发展[18]。但是否在儿童行预防性胆囊切除术尚无准确定论。

对于由PBM引起的急性胰腺炎的治疗，目前国内有学者认为对于急性胆源性胰腺炎患者应当早期行手术治疗[15]，在炎症1周左右，腹腔内虽有炎症、充血、粘连，但粘连较疏松，可以分离，尤其炎症3-4d，组织水肿、充血明显，但反而更有利于组织分离。根据中国医师协会胰腺病学专业委员会建议：除伴有急性胆管炎的急性胰腺炎患者，无论轻重，都建议保守治疗后再行手术治疗，保守治疗后肝功能指标及淀粉酶、脂肪酶指标下降，更适合手术治疗[19]。

3 随访与总结

本例患儿急性胰腺炎符合以上所描述的胰腺炎反复发作伴有胰酶增高表现，经保守治疗后好转，但考虑到后期潜在并发胆道系统病变风险，故与家长沟通，建议早期手术治疗。后随访至今的一年内患儿未再出现腹痛等症状，尚未手术。

由于胰胆管合流异常尚未引起足够重视，PBM的诊断表现为低诊出率、高误诊率的现象，尤其儿童PBM。这是对儿科医生的一项挑战，借此病例共同学习以反复发作急性胰腺炎为主要表现的胰胆管合流异常的诊断及治疗，提示我们以后的临床工作中如有遇到胰腺炎患儿，尤其表现为胰腺炎反复发作或慢性胰腺炎时，应考虑到胰胆管合流异常等解剖学异常因素，对于PBM患儿的治疗应做到病情个体化、情况特殊化、考慮长远化，做到早诊断，早治疗，对以后的临床工作起到提示作用。

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