早期类风湿关节炎患者的临床特点与中医证候分布规律研究

王秀芳 赵衍振 樊冰 张迪

【摘 要】目的：通过统计分析早期类风湿关节炎患者的临床特点，探讨证候分布规律。方法：收集2019年1月至2020年9月在山东中医药大学附属医院就诊的早期类风湿关节炎患者66例，记录其一般资料、实验室指标、病情活动评分，辨别中医证型，采用统计软件进行数据分析。结果：早期类风湿关节炎患者以女性为主;高发年龄段为51～60岁;病程以6个月为主;证型分布中湿热痹阻证19例（28.79%），痰瘀痹阻证9例（13.64%），风湿痹阻证8例（12.12%），寒湿痹阻证7例（10.61%），瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证各6例（9.09%），气阴两虚证5例（7.58%）。各证型在性别、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血小板（PLT）方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;各证型在发病年龄、病程、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、DAS28-CRP评分及分级方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：早期类风湿关节炎患者的性别、ESR、CRP、PLT与中医证候分布存在相关性。湿热痹阻证患者女性较多，炎症指标较高，与类风湿关节炎疾病的活动性相关。

【关键词】 类风湿关节炎;早期;临床特点;中医证候;相关性分析

【ABSTRACT】Objective：To explore the syndrome distribution by statistically analyzing the clinical characteristics of patients with early stage rheumatoid arthritis（RA）.Methods：Sixty-six patients with early stage RA treated in the Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine from January 2019 to September 2020 were collected.Their general data，laboratory indexes and disease activity scores were recorded，and the TCM syndrome types were distinguished.The data were analyzed by statistical software.Results：The patients with early stage RA were mainly women.The high incidence age was 51～60 years old.The course of disease was mainly six months.In the distribution of syndrome types，there were 19 cases of dampness-heat-obstruction syndrome（28.79%），9 cases of phlegm-blood-stasis-obstruction syndrome（13.64%），8 cases of rheumatism-obstruction syndrome（12.12%），7 cases of cold-dampness-obstruction syndrome（10.61%），6 cases of blood-stasis-obstruction syndrome（9.09%），6 cases of qi and blood deficiency syndrome（9.09%），6 cases of liver and kidney deficiency syndrome（9.09%）and 5 cases of qi and yin deficiency syndrome（7.58%）.There were significant differences in gender，erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP）and platelet（PLT）among syndrome types（P < 0.05）.There was no significant difference among syndrome types in age of onset，course of disease，anti cyclic citrullinated peptide antibody，rheumatoid factor，DAS28-CRP score and grade（P > 0.05）.Conclusion：The gender，ESR，CRP，PLT of patients with early stage RA are correlated with the distribution of TCM syndromes.There are more women with dampness heat obstruction syndrome，with higher inflammatory indexes，which is related to the activity of RA disease.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;early stage;clinical features;TCM syndrome;correlation analysis

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）临床表现为晨僵、对称性多关节肿痛、关节僵硬甚至变形，以及血管炎、间质性肺炎、贫血等关节外表现。其基本病理改变为血管翳形成与滑膜增生，造成软骨下骨质及关节软骨的损坏和侵蚀，致畸率极高，严重影响患者的生活质量[1-2]。早期诊治对控制RA病情活动，减少疾病复发，提高患者存活率及长期预后具有重要意义。2015年美国风湿病学会（ACR）诊疗指南提出早期RA[3]的概念，即病程或有症状持续期 < 6个月。此指南的提出较1987年ACR[4]、2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）[5]的分类标准提高了RA患者的早期诊断率。现通过研究早期RA中医证型分布规律，辨证论治，指导中医药诊疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年9月在山东中医药大学附属医院就诊的住院和门诊早期RA患者66例。西医诊断按照2010年ACR/EULAR颁布的RA分类标准，且病程或有症状持续期 < 6个月。RA病情活动程度参照以C反应蛋白（CRP）计算的28个关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）评分标准。中医辨证分型按照2018年中华中医药学会发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》标准[6]。

1.2 研究方法 采用回顾性的研究方法，制定RA调查表，记录患者一般临床资料如性别、年龄、病程、体质量指数，实验室检查如红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血小板（PLT）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、类风湿因子（RF）等，对患者进行DAS28-CRP评分，并进行中医证型的判别。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，多组间比较方差齐性时采用方差分析，方差不齐时采用秩和检验;计数资料以百分率表示，多组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及临床特点 66例早期RA患者中，男17例（25.76%），女49例（74.24%）;平均发病年龄（54.35±15.80）岁，51～60岁年龄段22例（33.33%）;平均病程（4.18±2.07）个月，以6个月病程为主;平均体质量指数（22.72±3.85） kg·m-2，18.5～23.9 kg·m-2区间34例（51.52%）。

2.2 中医证候分布情况 66例患者中证候分布由高至低依次为湿热痹阻证19例（28.79%），痰瘀痹阻证9例（13.64%），风湿痹阻证8例（12.12%），寒湿痹阻证7例（10.61%），瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证各6例（9.09%），气阴两虚证5例（7.58%）。早期RA患者证候构成中，实证构成比为74.24%，虚证构成比为25.76%。

2.3 不同证型患者性别、发病年龄、病程比较 各中医证型RA患者性别分布经χ2检验，差异有统计学意义（P = 0.003 < 0.01），女性患者比率高于男性;各中医证型发病年龄、病程分布的数据经Fisher精确检验，结果显示，发病年龄（P = 0.52）和病程（P = 0.23）在各中医证型中比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.4 不同证型患者ESR、CRP、PLT比较 各中医证型RA患者ESR、CRP、PLT经单因素方差分析，结果显示，ESR（P = 0.01）、CRP（P = 0.03）、PLT（P = 0.04）在各中医证型中比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。将数据进行事后检验多重比较发现，ESR、CRP和PLT在湿热痹阻证与寒湿痹阻证、湿热痹阻证与瘀血阻络证之间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.5 不同证型患者抗CCP抗体、RF比较 不同证型RA患者抗CCP抗体、RF经秩和检验，结果显示，抗CCP抗体（P = 0.48）、RF（P = 0.19）在各中医证型中比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.6 不同证型患者DAS28-CRP评分及分级比较 各中医证型RA患者DAS28-CRP评分经单因素方差分析，差异无统计学意义（P = 0.18 > 0.05），DAS28-CRP评分分级在中医证型中经χ2检验，差异无统计学意义（P = 0.23 > 0.05）。见表3、表4。

3 讨 论

本研究中，早期RA患者证候比例由高至低依次为湿热痹阻证、痰瘀痹阻證、风湿痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证。女性患者高于男性，差异有统计学意义（P < 0.01）。许飞等[7]回顾性分析4028例RA患者的中医证候，其中气阴两虚证仅4例。本研究男性气阴两虚证5例，而女性为0例。男性本为阳刚之体，平素多劳累，耗气，且喜嗜烟酒、辛辣，伤阴，随着年龄的增长，气阴渐显不足，故气阴两虚证多见;女性为阴柔之体，同气相求，对于湿等阴邪有易感性，日久化热，湿热结合，痹阻血脉经络，湿热痹阻证多见。体质量指数以18.5～23.9 kg·m-2区间最多，占比51.52%，说明早期RA患者较多，处于正常体质量状态，体质量指数≥28 kg·m-2的肥胖患者最少，仅有7例。发病年龄多集中在51～60岁，符合临床所见。病程以6个月居多，其分布差异均无统计学意义（P > 0.05）。

ESR、CRP、PLT是反映RA病情活动性的主要实验室指标[8]，本研究8种证型比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。湿热痹阻证、肝肾不足证、气阴两虚证、瘀血阻络证数值较高，说明病情活动时不仅是实证居多，虚证也可急性发作，反映了病情活动度。进一步研究发现，ESR湿热痹阻证与风湿痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;CRP湿热痹阻证与风湿痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血阻络证比较，差异有统计学意义（P < 0.01）;PLT湿热痹阻证与寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、肝肾不足证比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。湿热痹阻证患者会出现关节红肿热痛，炎症活动强烈，ESR、CRP、PLT也是代表炎性反应的重要指标，表明患者处于疾病活动期。李克嵩等[9]纳入863例女性RA患者，ESR湿热痹阻证与其他证型比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;PLT湿热痹阻证与寒湿痹阻证比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。ESR、CRP水平在湿热痹阻证中明显升高[10-11]。对于RA的诊断，抗CCP抗体的敏感度为64.56%，特异度为92.94%;RF敏感度为60.46%，特异度为80.00%[12]。本研究中，抗CCP抗体、RF在各中医证型比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

DAS28评分是判断RA病情活动的有效指标。本研究采取了DAS28-CRP评分，收集患者的压痛关节数、肿胀关节数、CRP、患者对病情的总体评价，对RA患者进行评分。结果DAS28-CRP评分湿热痹阻证数值最高，且占比最多，共19例次;但在8种证型之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。张鸣鹤[13]辨治RA患者多以清热解毒、除湿通痹为主，结果炎症指标明显降低，DAS28评分达到低活动度，甚者病情缓解。DAS28-CRP评分分级以5.1～﹥3.2分最多，共45例，说明本研究的早期RA患者多处于中活动度;但其在中医证型分布中差异无统计学意义（P > 0.05）。本次DAS28 > 5.1分者共5例，说明此5例早期RA患者处于疾病高活动度;男女比为2∶3，此2例男性体质量指数正常;湿热痹阻证3例，其中2例女性;痰瘀痹阻证2例，男女各1例。压痛关节数均≥14个，ESR、CRP滴度升高，说明湿、热、痰、瘀可反映RA的病情活动。

近年来，对于RA病因、发病机制及治疗的研究越发深入，我国患病率为0.2%～0.4%[14-15]，相对于其他风湿病为多发病，临床较常见。但难点在于早期诊疗，防治关节畸形及关节外损害，提高患者存活率及长期预后，为RA患者争取最佳治疗时机。今后应多中心、大样本深入探索早期RA病证规律，并寻找有效的中医辨治方法，做到更加符合循证医学体系，客观、科学地研究指导临床。

参考文献

[1] NGUYEN H，RUYSSEN-WITRAND A，GANDJBAKHCH F，et al.Prevalence of ultrasound-detected residual synovitis and risk of relapse and struc-tural progression in rheumatoid arthritis patients in clinical remission：a systematic review and meta-analysis[J].Rheumatology（Oxford），2014，53（11）：2110-2118.

[2] 王璞玉，马欣蕾，南亚婷，等.类风湿关节炎中医证型的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（7）：78-80.

[3] 叶霜.类风湿关节炎的治疗策略与管理：2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见（草案）解读[J].浙江医学，2015，37（3）：179-181，210.

[4] ARNETT FC，EDWORTHY SM，BLOCH DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.

[5] ALETAHA D，NEOGI T，SILMAN AJ，et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

[6] 姜泉，王海隆，鞏勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2018，59（20）：1794-1800.

[7] 许飞，唐超炫，周文强，等.4028例类风湿关节炎患者中医证候回顾分析[J].云南中医学院学报，2019，42（1）：38-41.

[8] 罗玲，李慧妍，林海雄.抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率在类风湿关节炎中的临床应用[J].中国卫生检验杂志，2019，29（23）：2882-2884.

[9] 李克嵩，巩勋，姜泉，等.863例女性类风湿关节炎患者不同证候与相关指标关系探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（10）：10-12，16.

[10] 侯雷，元晓龙，曾苹，等.类风湿关节炎中医证型与病情活动指标的相关性分析[J].风湿病与关节炎，2018，7（12）：5-8.

[11] 陈安娜.类风湿关节炎中医证型与实验室指标关系的初探[D].广州：广州中医药大学，2019.

[12] 李钿，侯婷婷，赵万辉，等.类风湿关节炎患者抗CCP，RF，AKA，ASO，RA33的临床价值分析[J].现代生物医学进展，2017，17（13）：2456-2458.

[13] 代雪双.基于数据分析探讨明清医家及张鸣鹤教授治疗类风湿关节炎的辨治规律[D].济南：山东中医药大学，2018.

[14] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

[15] 郑桂华，邱明山，徐振兴，等.类风湿关节炎血清瘦素、CD4+/CD8+淋巴细胞比值与中医证型分析[J].风湿病与关节炎，2021，10（4）：13-16.

收稿日期：2021-05-14;修回日期：2021-06-15