行为分阶段转变模式在乙型肝炎肝硬化患者中的应用

1 资料与方法

1.1 临床资料将我院肝病科同期收治的84例HBC患者作为研究对象。纳入标准：①符合乙型肝炎肝硬化诊断标准[4]者；②年龄18～60岁者；③意识清，具有一定的表达和书写能力者；④知情同意，愿意参加本次研究者。排除标准：①合并有肝硬化严重并发症，如肝性脑病、消化道出血等者；②认知障碍、精神性疾病患者。肝病科分2个病区，取得统管科主任支持。本研究招募HBC患者84例，采用随机数字表法分为干预组43例和对照组41例，两组分病区收治。研究过程中，干预组2例因路途较远退出，1例家庭搬迁退出；对照组1例意外突然死亡，1例不愿坚持退出。干预组男30例、女10例，年龄(49.63±5.53)岁；受教育程度：初中及以下11例，高中及大专17例，本科及以上12例；职业：自由职业5例，农民17例，工人11例，干部7例；婚姻状况：已婚32例，其他8例；个人月收入：<3000元27例，3000～5000元8例，>5000元5例；医疗支付方式：自费4例，医疗保险29例，商业保险7例。对照组男28例、女11例，年龄(50.82±4.59)岁；受教育程度：初中及以下13例，高中及大专19例，本科及以上7例；职业：自由职业4例，农民15例，工人15例，干部5例；婚姻状况：已婚29例，其他10例；个人月收入：<3000元24例，3000～5000元11例，>5000元4例；医疗支付方式：自费7例，医疗保险27例，商业保险5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.2 对照组实施临床路径护理模式，按路径做好用药指导、饮食指导、活动、检查指导。

1.2.1 干预组应用SOC模式，具体措施如下。①建立干预小组，成员包括护士长担任组长，1名省级消化专科护士担任副组长，4名骨干护士、1名主任医师、1名心理咨询师、1名网络工程师。②干预成员培训：明确本次研究内容，在实施干预活动前通过理论授课、提问及笔试等方式对干预组成员进行统一培训，确保各成员均知晓SOC模式理论、干预方案及具体措施；明确工作制度、职责，小组成员知晓所负责项目内容，责任到人。③建立患者健康素养档案，包括患者个人信息汇总表、调查原始表(慢性病患者健康素养调查问卷、肝硬化患者自我管理行为量表)、干预过程记录表(包括实施具体内容、实施时间、频次、措施的落实情况及效果评价)等。④实施SOC行为干预模式：a.前意向阶段。患者对自我日常健康行为正确与否缺乏基本认知，从未考虑改变或不认为有必要去改变，同时对外界新的健康知识及行为不能认可和接受，有反感、不信任甚至抵触对抗的心态。在这一阶段我们往往需要去唤醒对方的认知。主要采取的方法有：加强沟通以增强信任度，建立微信群，鼓励护患双方面对面或进行信息的互动，并对活跃度高的患者给予表扬或小礼品。b.意向阶段。患者对自我日常健康行为有不确定、不认同，也有某种程度改变不健康行为的意识，但还不够强烈，也不明白自己应该怎么做，不应该怎么做。在这一阶段主要采取的干预方法有：评估患者对健康素养、自我管理重要性的认知及患者社会支持情况，鼓励患者表达自己在疾病管理中的感受和存在的问题，讲解提高健康素养及自我管理能力的重要性。c.准备阶段。患者对日常健康行为是否有利于自身健康已经有某种程度的认识，甚至已经开始建立一些基本的自我保健行为方式，但还不够确定和坚持。在这一阶段，需要干预人员的积极支持与鼓励。主要采取的干预方法有：根据干预方案，制作相关教育资料及视频，口头理论教育与可视化教育结合；鼓励患者社会支持体系督促患者维持已建立的健康行为；发放健康素养指导手册。d.行动阶段。患者对日常健康行为较为肯定，也已持续了一段时间，但还不是非常稳定，需进一步鼓励和支持。在这一阶段主要采取的干预措施有：定期组织健康教育讲座及活动，微信群定期推送自制微课，促进患者了解健康素养，建立良好的健康行为及自我管理能力，并对参与度高、执行力强的患者予以肯定；对执行中出现困难的患者及时给予指导、心理支持。e.维持阶段。患者已具有较为稳定的健康行为方式，在具体实施的过程中可能还会遇到一些困难，需要得到专业人士的帮助和鼓励。在这一阶段主要采取的干预方法有：鼓励患者定期自我报告健康行为及自我管理情况；干预组持续追踪，通过电话及视频交流的方式对维持阶段出现的问题给予指导，关注并引导家庭支持系统做好督促工作。

1.3 评价指标 ①健康素养：健康素养量表由Jordan等[5]于2010年编制，中文版由孙浩林等[6]研制，用于我国慢性病患者健康素养情况的调查。该量表共有24个条目，分4个维度，即信息获取能力(第1、2、3、4、5、7、8、10、12条，共9个条目)、交流互动能力(第14、15、16、17、18、19、20、21、22条，共9个条目)、改善健康意愿(第24、25、26、27条，共4个条目)、经济支持意愿(第9、11条，共2个条目)，量表的Cronbach′s α系数为0.901。采用正向计分的评分方法，每个条目均有5个等级答案，分别为“没有困难、有少许困难、有一定困难、非常困难、完全不能”，分值依次为5、4、3、2、1分。总分最高120分，得分越高者说明健康素养整体水平越好。本研究参照Jordan教授健康素养管理量表的评分标准，设定<96分为健康素养偏低，≥96分为健康素养充足，故总分≥96分者不列入此次研究对象。②自我管理能力：肝硬化患者自我管理量表由王倩等[7]在2014年研制，用于评价我国肝硬化患者的自我管理行为，也可为针对肝硬化患者自我管理行为进行干预提供参考工具。量表共24个条目、4个维度，即日常生活管理(第11、12、13、14、16、19、20条，共7个条目)、饮食管理(第1、2、3、5、6、7、9条，共7个条目)、病情监测管理(第26、27、28、29、30条，共5个条目)、用药管理(第8、22、23、24、25条，共5个条目)。采用Likert 4级评分方法，每个条目均有4个等级的答案，分别为“总是这样、经常这样、很少这样、从不这样”，分值依次为4分、3分、2分、1分。总分最高96分，最低24分，分值越高说明自我管理能力越强。该量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.80，各因子的Cronbach′s α系数为0.60～0.69。

2 结果

2.1 两组干预前后健康素养得分比较见表1。

表1 两组干预前后健康素养得分比较(分，

2.2 两组干预前后自我管理能力得分比较见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力得分比较(分，

3 讨论

美国医学会(IMO)提出健康素养是指个体获得、处理和理解基本健康信息和服务，然后做出正确健康决策的能力[8]。健康素养被公认为是维持全民健康的最经济有效的策略。低健康素养与高额卫生费用相关[9]。有研究证明，健康素养水平的高低与健康结局有相关关系[10]。与自我管理能力也有密切的相关性[11]。自我管理是通过患者的行为，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、人际关系等的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[12]。近年来，随着我国经济持续发展，生活水平得到显著提高，但慢性病患者健康管理水平并未得到同步发展。健康素养水平低及自我管理能力的缺乏不仅给患者身体带来极大痛苦，降低其生活质量，缩减患者生命周期，甚至危及生命，还给患者及其家庭、社会及医疗卫生工作带来沉重的负担。

本研究中干预组应用SOC理论模式对HBC患者的健康行为进行干预，首先对患者所处的行为阶段进行准确评估，以使后续应对措施有效。我们通过团队合作模式，根据每例患者自身行为特点，由2名护士进行分析、考量，共同确定该患者目前所处的行为阶段。在干预策略方面，对前意向阶段及意向阶段的患者，我们侧重于对患者心理状态的调整及未来健康信心的建立；针对处于准备阶段及行动阶段的患者，不仅在言语沟通交流方面给予正面的鼓励和引导，对有良好行为转变意向和行动的患者及时予以奖励，如赠送日常生活用品、发放微信小红包等，起到了积极的促进作用。干预组成员除按干预计划常规实施现场授课、面对面交流等，还充分利用微信平台不定期推送理论知识相关视频，延展了知识传递的深度及广度，在提高干预效果的同时，对维持阶段患者的健康行为巩固情况也能够进行实时、持续的追踪。通过上述干预措施的落实，患者在建立更加准确的自我认知的基础上逐步产生正确而迫切的认知需求，使患者产生从思想到行为的转变，逐步用健康行为取代不健康行为，同时借助家庭、社会支持系统促进患者将已建立的健康行为逐步固化为自然而然的生活方式，从而有效提高患者健康素养及自我管理水平，促进其健康饮食、规范用药、自我病情监测等健康行为的建立。本研究结果显示，干预后，干预组健康素养及自我管理水平得分高于对照组(P<0.05，P<0.01)。

综上所述，SOC模式可有效提高HBC患者的健康素养和自我管理能力，符合慢性病管理的要求。但本研究仍存在不少问题，首先研究区域较为局限，样本量小，对研究结果的准确性存在一定程度的影响；再者研究中也发现部分患者建立健康行为的意识较强，但落实于行动的能力仍有待提高；另外，我们也发现干预的效果受医护理论水平及患者受教育程度的高低、病情、病程长短、社会支持水平等多方面因素影响，需将各种影响因素加以综合分析研究。