重症肺炎的发展阶段科普

赵中林 于洋 文赟

1肺部结构与肺炎

呼吸道和肺部组织二者加在一起就构成了我们常说的呼吸系统。呼吸道分为具有鼻、咽、喉组成的上呼吸道和由气管及各级支气管构成的下呼吸道。气管具有24级。第1级为经隆突分为左右支气管的总支气管，;第2级是叶支气管，第3～4级是段支气管，第5到10级是小支气管，第11～13级是细支气管，第14～16级是终末细支气管，第17到第19级是呼吸细支气管，第20～22级是肺泡管，第23级是肺泡囊，最后一级也就是第24级為肺泡，从肺组织是由肺内肺泡和各级支气管组成的实质及包括血管、淋巴管、神经及结缔组织在内的具有支持作用的支持组织的间质组成。肺部进行气体交换的过程首先要通过肺泡将大气中含有的氧气注入到血液中去，再由血液中血红蛋白将氧气运输到全身各个部位，再将全身各个组织器官产生的二氧化碳转运到肺部，通过气体交换的过程将二氧化碳排出到体外。

如果人的终末气道、肺间质与肺泡被细菌、真菌、寄生虫、病原体等感染，或受到吸入性异物及放射线等引发炎症即可成为是患上了肺炎。目前对肺炎的诊断存在很大困难，多以经验性治疗为主。若是一般性肺炎，患者可以取得较好的预后效果，不容易出现后遗症，但是重症肺炎患者往往就没有这么幸运了，在感染期间可能出现感染性休克，甚至会因重症肺炎导致死亡。

肺炎的分类标准有很多。根据解剖解构，就是感染炎症的部位可以分为是间质性肺炎，大叶性肺炎和小叶性肺炎;根据感染肺炎的病因可分为真菌性肺炎、非典型菌肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、其他病原体及因素引发的肺炎等;根据患病环境还可以分为是医院获得性肺炎与社区获得性肺炎。

2肺炎发生原因与易感人群

正常人的呼吸道免疫系统具有一定的防御机制，隆突的气管可以保证呼吸道是处于无菌状态的，而正常人群是否会发生肺炎主要取决于以下两个原因，分别为宿主因素和病原体因素。若宿主呼吸道局部出现问题，或者全身免疫系统出现损伤，免疫力下降均会导致患者受到病原体的感染而出现肺炎的症状;病原体数量多且毒性较大，超过宿主防御能力时就会使宿主发生肺炎。病原体导致宿主发生肺炎的传播途径主要有以下四种：（1）空气中传播;（2）临近部位发生感染，病原体出现蔓延;血液传播;上呼吸道部位误吸定植菌，如来自胃肠道反流进入呼吸道的定植菌或者是经人工气道吸入来自环境中的病原细菌等。

肺炎种类多样，因为大多数人的机体免疫功能属于正常的，通常情况下是不会出现大规模传染的，但部分人群因自身体质原因，在具有引发肺炎的微生物所在的环境下更容易感染肺炎。部分病毒具有强烈的感染性，如SARS病毒，在人群聚集密集的地区很容易感染该种细菌，进而出现发烧、寒战、头疼、乏力、腹泻、呼吸急促等肺炎的症状。

既然已经知道了肺炎的发生原因和传播途径，那么就有必要说一下哪些人群属于肺炎的易感人群了。通常情况下，机体免疫力较低的儿童或者老年人群比青壮年更容易受到病原体的侵袭，从而引发肺炎。有着不良生活习惯的人群，如长期吸烟，熬夜，作息不规律，长期处于高压环境下工作学习的人群，具有基础疾病或免疫系统存在功能障碍的患者均是肺炎高发人群，均容易感染肺炎。处于病原体密集处的人群也会因病原体较多，吸入过多的毒力强的病原体，病原体进一步进入呼吸道后发生繁殖，导致肺泡与黏膜发生充血，进一步引发肺炎症状。糖脂代谢存在素乱等问题的糖尿病患者身体组织中往往具有大量的葡萄糖，酮体和甘油等利于细菌生长繁殖的物质，糖尿病病人对维生素A的转化能力较弱，因体内缺乏维生素A导致免疫能力下降，进一-步增加了感染肺炎的可能性。喜欢饮酒的人如果发生醉酒并出现呕吐等行为，呕吐物会携带胃酸和大量病原体，而呕吐物一旦发生误吸进入下呼吸道，就会引发吸入性肺炎。有其他如肿瘤、心力衰竭、尿毒症、艾滋病、慢阻肺等基础病的患者和刚刚经历过手术、器官移植的患者也属于肺炎高发人群。

3肺炎临床症状与诊断标准

肺炎患者往往具有寒战、发热、咳痰、呼吸困难、恶心呕吐等常见的临床症状。部分患者会出现高热寒战等现象，这些患者的体温能达到40度，还会具有头痛以及全身肌肉发生发生酸软。这些患者使用抗生素后热型不典型。对于部分年纪较大或者是体质较弱的患者会出现低热或者是不发热的现象。早期为剌激性干咳，随后咳出的痰可能具有血丝或者是白色粘液，24h后会咳出黏性带血浓痰。部分出现剧烈胸痛的肺炎患者在呼吸或者咳嗽时均会产生针刺样疼痛，疼痛还会由背部向肩部或者腹部扩散。部分下叶肺炎患者出现腹痛后，容易被误诊为急腹症。肺炎会使患者肺部气体交换出现障碍，正常通气受到影响，进而使患者出现呼吸困难等严重症状。严重者会出现血压下降、晕厥及意识丧失等休克的临床表现，严重者将危机患者生命。不同的人体质不同，患病后可能出现的临床症状也不尽相同。通常，患者发烧温度超过38摄氏度，X线胸片出现白色片状阴影，原有呼吸道症状加重，胸部出现疼痛，肺实变体征出现湿性罗音，血常规检测中，白细胞一项过多或过少，且能够排除志者患有的不是肺水肿、肺结核、肺肿瘤、肺血管炎等症状后，均可认定患者患有肺炎。

4重症肺炎诊断与发展阶段

若肺炎患者出现感染性休克，或者需要通过服用血管类药物升压，需要机械通气这几种主要标准中的-种或呼吸频率在30次/min以上，氧合指数小于等于250，意识出现模糊，白细胞和血小板嫌少，需要进行液体复苏，多肺段浸润，深部体温不足36C等次要标准中的3条的情况下，均可判断患者肺炎经达到重症的标准。当患者机体免疫能力下降或者气道黏膜受损并受到大量毒力强的致病菌感染时，就会出现肺炎重症。通常情况下，肺炎可分成三个阶段。第一阶段是充血期，属于肺炎病变的初期，在此阶段，患者的毛细血管会出现扩张与充血，肺泡腔中会出现大量含有致病菌的浆液性滲出物，这个阶段大概持续24h。炎症进一步发展就会到达属于肺炎第二阶段的实变期，在此阶段，红细胞和白细胞渗出，使肺组织发生实变，持续时间在3d左右。随后，渗出物中的单核细胞和中性粒细胞较多，将大量细菌吞噬后会导致红细胞的崩解，肺组织进入灰色肝变期，大约在2d左右。最后一个阶段是消散期，细菌被白细胞吞噬杀死并随痰排出，持续时间在7d左右。

作者简介：赵中林，（1975.11）男，汉族，新疆奎屯，新疆医科大学临床医学本科，研究方向：危急重症。

（双流区中医医院 四川成都 610200）