家庭医生管理模式对40例2型糖尿病患者健康管理的效果分析

庄云琼

摘要：目的：结合临床实践，总结出2型糖尿病最佳健康管理方法。方法：随机从某社区2019年期间治疗的2型糖尿病病案中抽取80例，以选入组别的顺序分为两个小组，单数为对照组，偶数为观察组，其中对照组接受社区常规健康管理，观察组则接受家庭医生管理模式，对两组患者病情改善情况进行对比分析。结果：观察组血糖控制情况、自我管理能力均优于对照组（P<0.05）。结论：对于2型糖尿病，家庭医生管理模式不失为一种有效的健康管理方法，临床推广价值高。

关键词：2型糖尿病;家庭医生管理模式;健康管理

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-136-02

目前，新经济常态下，社会大众生活方式发生了巨大的变化，发病率持续增长，且2型糖尿病所占比例最大。据了解[1]，大约到2050年，2型糖尿病患病人数将会高达1.5亿，该疾病会对人体多个重要器官组织造成损伤，诱发糖尿病肾病、白内障、神经病变等严重并发症，也会造成心脑血管疾病的出现。老年人是2型糖尿病高发群体，再加上老年人群认知力较差、听力视力持续降低、自我管理能力较差，特别是社区2型糖尿病患者血糖控制往往差强人意。所以，怎样加强患者自我管理、控制病情及预防并发症的出现，是目前临床医学重点探究的课题。鉴于此，本研究作者结合自身多年所学的专业知识，并结合临床实践，提出家庭医生管理模式，并选取特定对象验证其临床价值，现将整个研究过程汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取某社区2019年收治的80例2型糖尿病患者为研究对象，男48例，女32例，年龄46—75岁，平均年龄（58.4±3.8）岁。以选入组别的顺序分为两个小组，单数为对照组，偶数为观察组，对比一般性资料差异较小（P>0.05）。

1.2方法

对照组接受社区常规健康管理，建立档案，宣教一般疾病知识、定期随访及服药指导等方面。观察组则接受家庭医生签约式服务管理，具体操作为：（1）签约：社区设立家庭医生服务队伍，主要由1名全科医生、1—2名社区护士及1名公共卫生人员构成，在充分告知、自由选择、自愿签约的情况下签订《家庭医生式服务协议书》，为患者提供针对性、个性化的健康管理服务。同时，对患者的健康状况进行全面评估，基于其实际病情提供科学合理的服务。（2）建立健康档案：细致了解患者性别、文化程度、身高、体重、婚姻、生活习惯等信息，建立电子健康档案。同时，如实记录患者空腹血糖、体重、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白等一系列生化指标，全科医生书写病例，有利于接下来疾病的随访管理。（3）随访。基于协议书的约定，对患者进行1年的病情随访，可采取家庭访视、电话随访、组织专家讲座及病人联谊会等方式，如实填写随访记录。①家访，耐心地介绍糖尿病健康知识，用心关爱患者。②电话沟通，勤于同组员电话共同，了解其自我管理实施情况。③以社区老年人活动中心为平台，成立“糖友之家”，病友们相互帮助、相互支持。④定期进行小组活动，采取小组讨论、专题讲座、营养餐大赛等活动。例如，通过举办营养餐比赛，引导患者真正意识到饮食控制的必要性，指导患者设计糖尿病菜谱，并相互分享美食，丰富饮食。同时，还可开展“我进步了吗？ ”阶段心得交流会、“我要达标”集体小体检等小组活动。⑤与其他小组互动，组织“我也要当教育者”知识竞赛、“我为糖友献爱心”关怀活动。例如，开展“我要远离并发症”游园活动，指导患者亲自尝试坐轮椅，并将上下肢绑在轮椅上，自己独立穿衣服，切身感受心脑血管并发症偏瘫患者的艰难;将患者的双眼蒙住，独立完成生活操作，切身感受糖尿病白内障患者的辛苦。

1.3观察指标

对两组患者干预前后空腹血糖、餐后 2h 血糖、糖化血红蛋白等指标进行对比分析。通过糖尿病患者自我管理能力量表[2]评价两组患者，共有四项内容包括在量表中，分别是日常生活、健康行为、服药、遵医行为，问题一共有11个，最低分0分，最高分44分，分值与管理能力呈正比。

1.4统计学分析

运用统计学软件SPSS22.0行数据的分析处理，以（）表示所收集的数据，并通过t检验。若P<0.05即表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组干预前后患者各项指标对比

观察组空腹血糖、餐后 2h 血糖、糖化血红蛋白水平明显低于对照组（P<0.05），详见表1。

2.2两组自我管理能力测评结果

观察组患者日常生活、健康行为、服药、遵医行为、总分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

临床上一类常见的心血管疾病即糖尿病，有效控制糖尿病疾病，可有效降低心包血管疾病的发生几率。2型糖尿病的防治指南中[3]明确指出，控制这一疾病不能只单纯的依靠药物治疗，还应将患者的生活方式改善，对其展开药物治疗等管理，同时这一类疾病患者常有诸多危险因素存在，如高血脂、高血压、肥胖等，需帮助其制定个体化的健康管理方案，把患者的实际情况结合起来实施综合性管理。

慢性疾病管理的一线机构就是社区医疗机构，现阶段慢性病管理网络已覆盖广大社区医疗机构，慢性病管理已取得了一定效果，但由于我国拥有庞大的糖尿病患者群，存在很大危险因素，所以还需将社区管理水平不断提高。随着新医改的深入推進，一种新的医疗模式开始出现，即家庭医生管理模式，其利用全科医生和社区慢性病患者的签约服务，以全程化、家庭化的手段治疗干预社区慢性病患者，以更好的管理患者的疾病。近年来，在社区慢性病管理中，家庭医生管理模式已十分普遍，实施效果也非常好。组建社区管理服务队伍，组织开展一系列培训活动，进一步强化专业技能。同时，与糖尿病患者形成长期密切关系，贯彻执行家庭医生职责，深化服务质量，加强对患者的管理与指导，另外，采取签约管理的方式，及时了解患者的病情变化，找到诱发血糖波动的主要因素，以此为依据编订个性化健康管理方案，以更好的开展糖尿病健康管理。在具体的健康管理干预中，利用各种形式把糖尿病相关知识传达给患者，同时监督管理用药、饮食、运动、心理等[4];采取健康打卡制度，全面监督患者血糖控制情况，提高患者自我管理的主动性，提高自我管理能力。对患者血糖控制进行全面评价，为患者提供优质的服务。本次研究中，观察组血糖控制情况、自我管理能力均优于对照组（P<0.05）。可见，作为一种有效的健康管理方法，家庭医生管理模式效果较好，值得进一步推广和使用。

参考文献：

[1]王筠.家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果观察[J].实用糖尿病杂志，2019，15（04）：67—68.

[2]吕盛广，顾铭，刘春燕.家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].心电图杂志（电子版），2018，7（02）：185—186.

[3]陶齐渊，张晓鹏，乌昕薇，毕芳芳.家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果评价[J].广东医学，2017，38（14）：2209—2211.

[4]黄斌，陈思，汤红霞，曹海涛.家庭医生签约服务模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].上海医药，2017，38（10）：51—52+55.

（江苏省溧阳市溧城镇新昌卫生院 213372）