205例实体瘤患儿营养评价及维生素状况分析

杨文利 王焕民 秦红 韩炜 杨维 成海燕 朱志云 常晓峰 赵文利 闫洁

摘 要：目的：评估实体瘤患儿营养风险，进行营养评价及血清维生素状况分析。方法：收集2017年7月—2018年6月间北京儿童医院肿瘤外科收治的205例实体肿瘤患者，进行STAMP营养不良风险筛查及营养评估（体格指标、血清蛋白、前白蛋白），完善血清9种维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素C、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B9、维生素B12）浓度测定及分析。进一步分析不同年龄段儿童营养状况及不同营养状况与住院时长的相关性。结果：205例实体瘤患儿中，男童97例（47.3%）、女童108例（52.7%），年龄范围4月龄～16岁9月龄。中度营养不良风险者148例（72.2%）、高度营养不良风险者57例（27.8 %），营养不良风险与年龄（r=0.230，P=0.001）及住院时长呈正相关（r=0.144，P=0.04）。低白蛋白血症者31例（15.1%），住院时长显著增加，低血清前白蛋白者150例（73.2%）。维生素检测显示：维生素D缺乏最广泛，占比83.4%，其次为维生素C（15.6%）、维生素A（9.3%）、维生素B6（9.3%）、维生素B2（5.4%），其余维生素的缺乏率在5%以下。结论：实体肿瘤患儿存在较高营养不良风险，还存在不同程度的低白蛋白血症、低前白蛋白、血清维生素缺乏等。营养状况与住院时长存在相关性，需进行早期营养不良风险筛查及评估，以及早期营养干预，改善患者临床结局。

关键词：营养风险筛查;营养评价;维生素;实体肿瘤;儿童

儿童处于生长发育特殊时期，罹患肿瘤可导致机体处于应激状态，代谢异常，营养物质消耗增多。小儿外科肿瘤的发病率以每5年5%的增长呈上升趋势，研究显示，高达50%的儿童实体肿瘤患者在诊断时存在营养不良，部分存在营养过剩[1]。早期发现肿瘤患儿营养风险，及时评估患者营养状况，并研究不同营养状态及不同年龄段患儿的维生素营养状况，对促进患儿康复，保证线性生长，提高生存率及生活质量具有重要意义。本研究通过对205例外科实体肿瘤患儿进行营养风险筛查、营养评价、检测血清9种维生素浓度，分析患者营养风险及营养状况，以便进一步制定合理的营养支持方案。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年7月—2018年6月在首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科住院治疗的实体瘤患儿205例为研究对象，其中男童97例（占47.3%）、女童108例（占52.7%）。年龄范围4月龄～16岁9月龄，平均年龄为（5.0±3.7）岁。按年龄段分类：0～3岁组72人（35.1%）、3～6岁组73人（35.6%）、6～12岁组46人（22.4%）、12～16岁组14人（6.8%）。入选标准：患儿经临床诊断为实体瘤，需住院手术干预治疗，神志清楚;患儿（≥8岁）或患儿家长同意参与本研究;每位患者调查及检测1次，重复入院者不重复调查。

1.2 营养评价

STAMP营养筛查表可以快速有效地识别营养高风险患儿，以便进行全面营养评估 [2]。评分包括疾病风险、生长情况、营养摄入等三部分，在患儿入院后24 h内进行。总分≤1分为低营养不良风险、≤3分为中度营养不良风险、≥4分为高营养不良风险。所有患儿进一步进行营养评估内容包括血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白等。采用 2010年中国儿科肠内肠外营养支持指南中位数百分比标准[3]和北京大学儿童青少年卫生研究所制定的“中国学生超重、肥胖BMI筛查标准[4]进行体格营养不良评估。实验室检测评定方面采用标准为血清白蛋白<30 g/L[5]、血清前白蛋白<150 mg/L提示可能短时期内营养摄入不足[6]。人体测量、膳食调查由营养师操作，肿瘤诊断及分期、实验室指标等信息从医疗记录中检索。

1.3 血清维生素检测

采用真空采血系统采集受试者晨起空腹静脉血2 mL，进行血清9种维生素（维生素A、维生素C、维生素D、维生素E、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B9、维生素B12）濃度测定。采集血样分离得到血清，置2～8 ℃冰箱中保存，48 h内检测完毕。检测仪器为天津市兰标电子科技发展有限公司与中国科技大学、天津医科大学共同开发研制的LK3000V检测仪，操作由医院检验机构按说明书进行。正常值参考范围：维生素A 0.7～7.85 μmol/L、维生素B1 70～180 nmol/L、维生素B2 6.0～15.0 μg/L、维生素B6 41.8～132.3 nmol/L、维生素B9 6.8～156.0 nmol/L、维生素B12 170～900 pg/mL、维生素C 17～56.2 nmol/L、维生素D 50～250 nmol/L、维生素E为5.0～12 μg/mL。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均值±标准差（±s）描述，计数资料采取率或构成比（%）进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验;两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析;各指标之间相关性采用Spearman相关分析，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 营养风险筛查及营养评价

研究对象全部为实体瘤手术患者，疾病谱为神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、胰腺肿物、横纹肌肉瘤、畸胎瘤、卵巢肿物、恶性生殖细胞瘤。疾病风险评分3分，所有患者均存在营养不良风险。205例实体瘤患儿中，中度营养不良风险者148例（72.2%）、高度营养不良风险者57例（27.8%），其中3分者148例（72.2%）、4分者24例（11.7%）、5分者23例（11.2%）、6分者10例（4.9%）。进一步体格营养评估得出，轻度营养不良者25例（12.2%）、中度营养不良者7例（3.4%），无重度营养不良者，超重者4例（2%）、肥胖者7例（3.4%），血清白蛋白降低者31例（15.1%）、血清前白蛋白降低者150例（73.2%）。

2.2 血清维生素营养状况

205例住院肿瘤患者维生素检测结果，其中维生素D缺乏最广泛，171例占比83.4%，其次为维生素C（15.6%）、维生素A（9.3%）、维生素B6（9.3%）、维生素B2（5.4%），其余维生素的缺乏率在5%以下。少部分患者中维生素B6血清浓度高于正常值，占2.4%。维生素B12在儿童肿瘤患者中未观察到明显的过量或缺失，不同性别患者各种维生素均值水平比较无显著性差异（P>0.05）。维生素检测发现，1种维生素缺乏者118例（57.6%）、2种维生素缺乏者50例（24.4%）、3种维生素缺乏者14例（6.8%）、4种维生素缺乏者1例（0.5%），未发现4种以上缺乏者，全部维生素检测在正常范围者23例（11.2%）（表1）。

2.3 不同年龄阶段儿童营养状况分析

205例患儿中，0～3岁组72人（35.1%）、3～6岁组73人（35.6%）、6～12岁组46人（22.4%）、12～16岁组14人（6.8%）。高年龄组儿童高度营养风险比例增大，营养风险与年龄呈正相关（r=0.230，P=0.001）;低年龄组儿童低前白蛋白血症比例较大，差异存在统计学意义（P<0.001）。低白蛋白血症及血清维生素缺乏比例在不同年龄段患儿间无显著差异（表2）。

2.4 营养状况与住院时长相关性分析

STAMP营养筛查中度营养风险患者平均住院时长为（17.81±13.66）d、高度营养风险患者平均住院时长为（13.32±8.59）d，差异有统计学意义（t=2.308，P=0.024），其中，风险评分为3、4、5、6分组患者住院时长差异具有统计学意义（F=5.783，P=0.01）;营养风险与住院时长呈正相关（r=0.144，P=0.04）。低白蛋白血症组患者平均住院时长为（22.87±14.42）d，正常白蛋白组患者平均住院时长为（13.09±8.79）d，差异有统计学意义（t=3.657，P=0.001）。血清维生素正常组与缺乏组住院时长无显著差异（t=1.508，P=0.145）。

3 讨论

肿瘤患者营养不良发生概率高于一般住院患者，儿童处于生长发育期，更容易受到影响。国外研究显示，6%～50%的肿瘤患儿初诊时即表现出急性营养不良，8%～32%的患儿则在长期治疗过程中发生营养不良[7]，建议在诊断和治疗期间对所有癌症患者进行营养评估，以便发现营养不良的患者或有营养风险的患者。2017年ESPEN指南[8]建议根据临床情况，定期评估癌症患者的营养风险、营养素摄入、体重变化等指标。对于存在营养风险者需早期干预，晚期干预可能使患者难以康复和增加体重[9]。营养不良对患者住院时间和费用也存在影响，与营养良好的患者相比，营养不良患者的平均住院时间增加3～4 d，住院费用增加20%～25%[10]。

营养不良风险筛查及时识别和干预营养不良可能是解决肿瘤儿童营养不良高发率的方法。尽管已知儿童营养不良发生率很高，但事实是很难将其定义、评估及标准化。例如初诊时的体重可能受大型实体瘤（如神母细胞瘤、肾母细胞瘤或肝母细胞瘤）影响，从而不符合营养不良标准。故需要综合体格指标、膳食摄入、疾病诊断多方面评估营养不良风险。在营养状况评价时，除了体格指标外，血白蛋白、前白蛋白、微量营养素、体成分等指标多做参考。其中，前白蛋白又称甲状腺素运载蛋白，与血清白蛋白分别是短期和长期膳食摄入充足程度的替代标志物[6]。前白蛋白更新速率很快，半衰期约为2 d，膳食摄入不足时会迅速下降，故前白蛋白是反映检测前数日患者膳食能量和蛋白质是否充足的良好预测指标，可作为食物急性减少的标志物，比人体测量指标更敏感[11]。Elhasid等[6]研究认为，前白蛋白是评估儿童实体瘤患者诊断初期及化疗期间营养状况的最有效指标。本研究显示，73.2%的儿童存在血清前白蛋白降低，不同年龄段间有显著差异，年龄越低越容易缺乏，0～3岁组儿童缺乏率达90.3%，考虑与婴幼儿尚未形成良好及规律的饮食习惯，更容易受外界因素干扰，且处于生长发育特殊时期，营养状况波动较大有关，这与低年龄段儿童营养不良风险率更高相吻合。

维生素营养状况与肿瘤的发生发展密切相關，流行病学资料显示，肿瘤患者常存在不同程度的维生素缺乏情况。应用串联质谱法（LC-MS/MS）是公认的生物小分子物质检测金标准，本研究采用LC-MS/MS对205例儿童实体瘤患者进行血清维生素9项测定，结果发现，儿童实体肿瘤患者维生素D、维生素C、维生素A、维生素B6缺乏较多见，其中维生素D缺乏最为严重，与成人报道相似[12]。不同年龄段儿童，维生素缺乏情况无显著差异，这为临床维生素营养筛查及治疗提供科学依据。

除了参与骨骼代谢，维生素D还具有抑制细胞增殖、促进细胞凋亡、抑制血管新生及多种免疫调节机制等作用。研究显示，肝癌、肺癌、结直肠癌、乳腺癌等多种肿瘤发生风险与血清维生素D水平呈负相关[13]。低水平的维生素D浓度还与肿瘤恶病质呈明显的负相关，高血清维生素D水平的肿瘤患者死亡率下降[14]。实体瘤儿童维生素D广泛缺乏，可能与维生素D的合成方式有关，人体90%以上的维生素D是日晒后皮肤合成，由于空气质量下降、高楼遮挡、长期室内以及高纬度地区等多种原因，通过晒太阳获取维生素D不现实，所以婴幼儿建议额外补充维生素D制剂，较大儿童需增加室外活动，但种种影响因素仍未达到理想血清维生素D水平。目前还没有足够的证据支持通过大剂量补充维生素D来预防癌症，但有明显维生素D缺乏[血清25（OH）D<50 nmol/L]的患者应补充维生素D，故在临床上应该重视维生素D水平的监测和补充。

维生素C是水溶性抗氧化维生素，在低剂量状态下能有效地消除许多细胞外和细胞内生物反应过程中产生的自由基。而大剂量维生素C可以形成自由基和过氧化氢并扩散进细胞，产生氧化分解反应，损害肿瘤细胞活性，干扰肿瘤细胞周期，引发细胞凋亡、坏死等一系列改变[15]。维生素C还可以下调原癌基因表达，组织细胞癌变，抑制肿瘤的发生发展。还有研究表明，大剂量维生素C和某些化疗药物有协同作用，或者起到放射增敏作用[16]。维生素C在蔬果中常见，合理膳食可以保证膳食维生素C摄入。由于儿童饮食不当如挑食、偏食，以及肿瘤消耗和继发食欲下降等可能导致肿瘤儿童维生素C缺乏。

维生素A除了维持正常的视觉功能外，在免疫功能、抑制肿瘤等方面也具有非常重要的作用。B族维生素也与多种肿瘤的发生有关，如肝癌、食管癌、胃癌等，但具體导致肿瘤发生的机制还未明确。本研究发现，住院肿瘤患儿血维生素A、维生素B6、维生素B2均存在不同程度下降，可能受疾病、饮食摄入等多种因素影响。实体瘤儿童营养状况还与治疗相关毒性、住院时长、无事件生存和总生存率之间存在相关性[1]。本研究显示，住院时长与STAMP营养不良风险评分呈正相关;低白蛋白血症组较正常白蛋白组患者平均住院时长更久。

综上，住院实体瘤患儿存在较高营养不良风险，部分在诊断时已存在营养不良。进一步评估发现，这些患儿存在一定程度的低白蛋白血症、血清前白蛋白降低及血清维生素缺乏。临床上可多关注肿瘤患儿血清维生素D、维生素C、维生素A及B族维生素浓度变化及代谢情况，可能为防治营养不良及各种肿瘤的辅助治疗提供参考。实体瘤儿童营养状况与住院时长存在一定相关性，因此，早期进行营养筛查及评估，早期开始营养干预，有助于改善患者临床结局。◇

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Nutritional Assessment and Analysis on Vitamin Status of 205 Children with Solid Tumors

YANG Wen-li1，WANG Huan-min2，QIN Hong2，HAN Wei2，YANG Wei2，CHENG Hai-yan2，ZHU Zhi-yun2，CHANG Xiao-feng2，ZHAO Wen-li1，YAN Jie1

（1 National Center for Childrens Health/ Department of Clinical Nutrition，Beijing Childrens Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China;2National Center for Childrens Health/ Department of Surgical Oncology，Beijing Childrens Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China）

Abstract：Objective To investigate the nutritional risk，nutritional status and vitamin concentrations in blood of children with solid tumors.Method A total of 205 children with solid tumors at the department of surgical oncology in Beijing Childrens Hospital from July 2017 to June 2018 were selected.Nutritional risk screening tool was STAMP and evaluated the nutritional status with physical parameters，serum albumin and pre-albumin.Serum concentrations of 9 kinds of vitamins including vitamin A，D，E，C，B1，B2，B6，B9，B12 were measured and the vitamin nutritional status were analyzed，then we further analyzed the nutritional status in children of various age groups，and explored the relationship between different status and the hospitalization time.Result Among the 205 children aged from 4 months old to 16 years and 9 months old，97 cases were boy，accounting for 47.3%，108 cases were girl，accounting for 52.7%.Among them，totally 148 patients were moderate nutritional risk （72.7%），57 children were severe nutritional risk （27.8%）.Malnutritional risk was positively correlated with age （r=0.230，P=0.001）and the hospitalization time （r=0.144，P=0.04）.Totally 31 patients （15.1%）were hypoalbuminema，the hospitalization time increased correspondingly.Totally 150 children （73.2%）were hypo-pre-albuminemia.The result of serum vitamin test showed that the vitamin D was the most deficiency one （83.4%），then the vitamin C （15.6%），vitamin A （9.3%），vitamin B6 （9.3%），vitamin B2 （5.4%），and the rest were all under 5%.Conclusion Solid tumor children have high incidence of malnutritional risk，meanwhile，varying degrees of hypoalbuminema，hypo-pre-albuminemia and vitamin deficiency.There was correlation between malnutritional status and the hospitalization time.We should screen malnutritional risk in early stage and support nutritional treatment in time，as to improve the patients outcome.

Keywords：nutritional risk screening;nutritional assessment;vitamin;solid tumor;child