法治背景下医院医保基金监管的对策与思考

莫曼君

【摘要】基于《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）颁布实施的大背景，对医保基金监管问题从多方位提出了更高的要求，文章以医院医保基金监管现状为立足点，对执行政策过程中存在的问题进行深入分析，并结合《条例》有关规定提出有效提高医疗机构医保基金监管成效的措施，尽最大努力保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益。

【关键词】法治;条例;医院;医保基金;监督管理;对策

【Abstract】Based on the background of the promulgation and implementation of the regulations on the supervision and administration of the use of medical security funds （hereinafter referred to as the regulations）， higher requirements are put forward for the supervision of medical insurance funds from various aspects. This paper takes the current situation of the supervision of medical insurance funds in hospitals as a foothold， and makes an in-depth analysis of the problems existing in the process of policy implementation， Combined with the relevant provisions of the regulations， this paper puts forward measures to effectively improve the effectiveness of the supervision of medical insurance funds in medical institutions， so as to make every effort to ensure the safety of the funds and safeguard the legitimate rights and interests of citizens in medical security.

【Keywords】 rule by law;regulations;hospital;medical insurance;fund;supervision;countermeasure

近年來我国医疗水平不断提升，医保制度逐渐完善并普及到更广的群众范围，现阶段我国医保基金体量已达到20万亿元，存在近50万家定点医疗机构，医保基金体量扩张及覆盖范围的增加给医保基金监管带来巨大挑战。医保基金监管任重道远，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的出台，为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据，医保基金监管将会不断强化。

1 法治背景

2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日起施行。《条例》的颁布实施，是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》“制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准”与《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》“强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法”的需要，充分体现出党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，标志着以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题迈出新步伐，具有里程碑意义。

在此大背景下，医保工作在医院管理中的重要地位逐步彰显，医疗机构必须充分学习贯彻《条例》精神，深入研究条款内涵要求，及时转变思想认识，不断强化机构内部医保管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护公民医疗保障合法权益。

2 医疗机构现行医保基金监管工作中存在的问题及原因分析

2.1 医保管理配置与监管要求的不平衡

近年来，随着医保改革的不断深入，医院医保患者人次占比呈递增趋势，特别是推行异地就医联网直接结算后部分医院医保住院患者占比高达90%。目前，大部分医疗机构面临着监管工作量大、医保业务专业性强、涉及多部门协调的工作配合不到位、医保管理人员数量不足等问题，然而，自上而下各级主管部门对医院的医保监管要求越来越严格，覆盖面越来越广泛，有关责任也更明晰。两者供需不平衡，成为医保管理工作的一大难题。

2.2 政策判定标准不明确

《条例》法律责任条款对具体违法情形根据情节轻重的处理分别进行了明确规定，但实际落实过程中部分情形的判定标准难以界定，增加监管难度。如：过度诊疗、过度检查、医保限定支付范围和医疗服务价格项目内涵不清晰等。近年来医患关系的仍处于相对紧张的局面，医务人员为尽量避免漏诊误诊等情况发生，开展临床诊疗时需要部分检查、检验等结果支持，此类情况是否属于过度医疗，目前尚没有明确标准。

2.3 执行实名就医规定难免有漏洞

当前医保尚未实现全面覆盖，以及不同地区、不同制度和人群之间的基本医疗保障待遇水平存在较大差异，偏低与过高并存，冒卡就医骗取医保基金的现象频繁发生。接诊医生是拦截冒卡就医的首个重要关口，然而医生没有经过专业的人脸识别训练，在繁忙的医疗工作中凭借肉眼主观核验患者医保凭证难免有漏洞。部分参保人医保凭证照片与实际容貌差别较大，以及兄弟姐妹相貌相似度高的人群是医疗机构患者身份核验工作的难点。

3 医疗机构加强医保基金监管的措施与建议

3.1 完善医疗机构内部医疗保障管理体系

首先，医院建立院领导-职能部门-临床科室“三位一体”的管理体系，实行层次管理，成立医疗保障管理委员会，充分统筹医保、物价、医政、药政、财务、信息、设备器械、病案等各部门工作，实行多部门联动，建立常态化监督检查机制。其次，加强管理型人才培养，着力培养青年人才，提升人才队伍质量， 以先进的管理理念促发展。基于医保新形势的要求，医保管理工作也必定是步入科学化、精细化管理轨道，要求医保从业人员既要学习国家医改政策法规，也要学习医疗知识、保险知识、金融知识，具备一定的政策解读能力、宣传教育能力、沟通协调能力、信息管理能力、财务管理能力、监督检查能力、文书书写能力、统计分析能力、应急处理能力、团队合作能力、学术研究能力等，才能适应当前新医改形势，满足医保管理的精细化、科学化要求。

3.2 加强制度化建设，完善机构内部管理

俗话说“无规矩不成方圆”，以制度规范协调集体协作行为是一种重要管理手段。制度化管理是组织成长必须经历的一个阶段，是实现法治的具体表现。从医保管理角度看，首先，要建立健全的医疗保障基金使用内部管理制度，落实各管理部门主体责任，明确各有关部门的要求与规范，使各部门有章可循。其次，健全医保绩效考核机制，奖罚分明。充分发挥医保绩效考核的指挥棒作用，结合医院综合目标责任管理，制定可行有效的规则，将监管发现的医保违规行为纳入考核方案中，以提高医务人员规范医保服务行为的积极性。再次，形成自查自纠机制，定期开展部门检查或院内交叉检查的自查工作，可优先推荐临床经验丰富的科室监管员作为临床检查团队成员，发现问题及时反馈，并督促立刻整改。

3.3 全员普及政策法规，推行广覆盖、多层次的培训与考核

加大政策宣传培训力度，对新入职员工、进修人员、规培人员、科室监管员针对不同人群开展不定期的培训学习，同时以线上学习与线下教育相结合的形式，通过办公软件、工作平台等工具全员范围发放学习材料以及考核题目，确保医疗机构医务人员吃透政策，遵循相关政策规定法规、制度条款规定，提高医务人员法律意识。

3.4 充分运用大数据智能化手段，加强医疗保险行为管理

运用智能监管手段结合与实际相符的医保规则设置，在临床诊疗过程中实现事前提醒、事中控制以及事后核查的全方位管控模式。同时，优化信息系统提醒与控制功能，如：增加限制性用药规则提醒，对住院患者因病情需要使用明确“限参保人员门诊使用”的药品系统直接判定为自费项目;要求医务人员对住院患者使用的限制性药品在出院前再次核验限用条件选择的准确性，并警示错选风险及后果;自费项目智能弹框告示，提醒医务人员严格履行知情同意告知义务，避免因费用问题导致的医患矛盾。

3.5 配置智能识别终端，保障医保基金安全

2019年7月，国家医保局发布了《医疗保障信息平台建设指南》，并在其中明确规定：城市地方可扩充建立智能场景监控等应用，实现监管智能化以及实时监管目标。目前，智能识别技术在医疗机构监管过程中的应用效果初显，有条件的机构可推广配置，分别从门诊、住院、重点监控区域、互联网线上医疗服务等场景通过人脸识别、指纹识别等智能技术，保证实名就医相关规定有效实施，以此杜绝虚假就医、冒名就医、盗刷医保卡等欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

结束语

医保既是医院的机遇，同时也让医院面临很大的挑战，面对当前医保政策频繁更新、监管要求日趋规范的现状，医院在医保管理工作上要认清形势，摆正立场，积极探索合理有效的方法，深入探掘自身资源，加强自身内部管理，从而提升医保综合管理水平。

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