1例双下肢严重毁损行左下肢截肢+右腘窝清创腘动脉吻合术+VSD负压治疗患者的个案护理

鲁小小 张书姗

摘要：将我院的一例双下肢严重毁损+失血性休克的个案护理体会进行报道，望以后在遇到同类疾病时可以让护理同仁有可借鉴支出，能依据这篇文章提出适合病人的个性化的护理措施。

关键词：开放性骨折;VSD负压治疗;截肢术;个案护理

随着现代建筑业及交通业的高速发展，各种恶性工伤和交通事故频发，导致高能量损伤发生率逐年上升且损伤程度越发严重尤其以下肢毁损伤更为突出[1-2]。外伤性肢体毁损伤是创伤骨科领域中的难题，可能出现下肢多发骨折、肌肉软组织坏死缺损、感染、神经血管断裂缺损等一系列病情变化，又因其创面面积大，污染严重，常需截肢 [3-4]。负压封闭引流 （vaccum sealing drainage ，VSD ）是 一种能将被引流区内的渗液 、脓液和脱落的坏死组织及时、彻底地 引出体外的新方法[5]。目前多数截肢术后患者运用这项技术，能有效预防皮肤感染。我科处理一例双下肢严重毁损伴失血性休克行左下肢截肢+右腘窝清创腘动脉吻合术+VSD负压治疗患者护理体会报告如下：

1病例汇报

患者男;年龄48岁;职业，农民;文化程度：小学。患者于2019年9月26日因车祸致双下肢疼痛、出血、活动受限。入院查体：T 36.0℃，P 140次/分，R 22次/分，BP 80/40 mmHg，患者左小腿石膏托外固定，外部绷带可见大量出血，伴活动性出血，左侧膝关节处敷料包扎，敷料渗湿，双侧下肢活动障碍，双侧足背动脉搏动未触及，双足皮温低。患者出血量大且无法控制，血压持续下降，立即送至手术室进行手术。术中诊断：左下肢毁损伤，右侧腘窝腘动脉腘静脉断裂，胫神经腓总神经挫伤，股骨外髁骨折。手術方式：左下肢截肢术+右侧腘窝清创探查+腘动脉吻合术+VSD覆盖术。术中输血3000ml，血浆1400ml，术后送ICU病房。患者入科时生活状况及自理程度：术后禁饮食，处于麻醉未醒状态 ，ADL评分0分。健康检查：1、神经系统：麻醉未醒 2、皮肤黏膜：身上多处擦伤，左下肢截肢处右下肢腘窝处以人工皮覆盖，伤口处水肿明显 3、呼吸系统：气管插管处接呼吸机辅助呼吸，痰液干不易吸出 4、循环系统：失血量大，血液灌注不足，血压低 右足背动脉搏动弱 5、消化系统：应激性溃疡的预防 6、性生殖系统：阴囊高度水肿 7、肌肉骨骼系统：左大腿中下段截肢，残端以人工皮覆盖并接负压吸引。外固定支架固定右膝关节于稍屈曲位，活动能力受限，活动无耐力 8、认知感受形态：因麻醉未醒无法判断。心理社会方面的资料：1、自我感知与自我概念形态：无法接受截肢事实，焦虑沮丧，愤怒。2、角色与关系型态：社会适应能力下降 3、应对与应激耐受型态。针对病人实际情况实施个性化护理措施，住院12日后转普通病房。

2护理

2.1维持患者生命体征

患者返回病房后无创血压77/52mmHg，红细胞数1.33 ×10^12/L;血红蛋白41.0g/L;血小板数32.0 ×10^9/L.患者因失血过多组织灌注量不足，根据患者情况对症处理：大量输红细胞，血浆，冷沉淀，血小板快速扩容补液;去甲肾上腺素0.1ug/kg.min泵入;持续监测动脉血压

2.1.1密切关注患者有创血压、无创血压、尿量等情况，根据患者血压情况调节血管活性药物的泵入。

2.1.2 密切关注患者伤口辅料渗血情况，引流管及负压引流瓶中引流液的颜色及量。

2.2伤口护理

患者术后左大腿中下段截肢，残端以人工皮覆盖并接负压吸引。外固定支架固定右膝关节于稍屈曲位，腘窝处以人工皮覆盖并接负压吸引，且渗血较多，右下肢足背动脉未扪及。

2.2.1伤口负压引流：一般负压维持在0.017-0.06MPA（125～450 mm Hg）1mm Hg=0.133kpa之间较理想，负压太小不能有效吸引，负压过大可致出血，还可引起吸引管变扁、官腔变小，妨碍分泌物及时吸出[6]。在正常负压的吸引作用下，伤口创面敷料应塌陷、变硬、引流管的管型暴露良好，覆盖薄膜下无积液、无漏气声、引流管内吸出血性液体或脓性液体;若创面敷料隆起，创面潮湿有液体积聚，则提示可能血凝块堵塞引流管或连接管受压，此时应该采用生理盐水滴注入负压系统，有效防止管腔堵塞，如果瘪陷的引流装置恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理[7]。

2.2.2伤口处引流管的观察：密切观察引流管的连接处是否存在漏气。吸引过程中应保持每一个部位的密闭状态，防止发生漏气。创面封闭不全时，需要及时封闭创面，保持负压有效性，否则引流液体积蓄在创面内可显著降低植皮创面的存活率[8]。，确保负压力在规定范围内，同时还应每小时观察引流管的通畅情况，作为重点每班交接。

2.2.3引流液的观察：密切观察引流液的颜色、性状、引流量，并做好记录，各班均要作为重点交接内容。引流液正常引流量约为每24小时20—200 mL，引流液性状多为暗红色血性液体，若引流瓶短期内有大量鲜血引出，每小时大于300ml ，且患者血压降低，心率增快考虑出现休克征象，说明创面有活动性出血，应立即通知医生及时处理。

2.2.4伤口皮肤的观察：严密观察创面周围皮肤情况的变化包括：触摸皮瓣的温度、观察色泽、毛细血管返流情况、测量肢体的肿胀程度、及足背动脉搏动情况等。时刻注意患者的主诉，如果患者自诉肢体疼痛加剧或者发现肢体苍白、肿胀明显应及时通知值班医生，做好相应的处理。

2.3维持有效通气

患者9月27日02：25分回ICU，麻醉未醒，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。9月29日调节呼吸机模式：CPAP模式 ，血气分析结果：po2 ：117mmhg ，pco2 ：37mmhg ;so2 ： 99%。10月1日，脱机后血气分析结果：Pao2 ：57mmhg。床旁CT显示：胸腔积液过多，行双侧胸前穿刺引流。10月2日脱呼吸机行导管给氧，10月3日拔除经口气管插管，10月5日拔除双侧胸腔引流管。

2.3.1集束化的呼吸道护理

集束化护理首先作为预防呼吸机相关性肺炎的发生取得良好

效果[9]。我们将集束化护理与患者病情相结合，制定适合患者的个性化护理措施。

2.3.1.1一般性措施：护理人员注重手卫生、戴手套、穿隔离衣严格落实感染管理制度。每日两次进行洗必泰口腔护理，降低经口气管插管感染率。

2.3.1.2与体位相关的措施：保证患者半卧位（30 ° ～45°），严格落实床头抬高度数校准。应用动力翻身床或定时翻身，要求每间隔两小时帮助患者翻身，在翻身的同时进行叩背，促进患者痰液的排出。

2.3.1.3与人工气道相关的措施：维持合适的气囊压（20cmH20以上，25～35cmH20），要求每班交接并记录气囊压力，及气管插管深度。持续声门下吸引，保证有效吸痰，降低呼吸机相关性肺炎的发生。

2.3.1.4病房环境相关措施：对病房进行早晚消毒，病室的温度维持在22～24℃。呼吸机使用加温加湿器，保持吸入气体的温度在32～36℃、相对湿度100%。病人痰液粘稠无法吸出时，考虑给予气道内滴湿化液。

2.3.2密切观察患者的痰液颜色，量及性状。同时密切关注患者血氧饱和度情况。每日进行动脉血气采集。

2.4疼痛护理

伤口疼痛是VSD 最为常见的一种并发症[10]。术后早期患者麻醉逐渐清醒，对疼痛逐渐敏感。应用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛，患者疼痛评8分。

2.4.1体位：术后应抬高患肢3O°，以利于静脉淋巴液回流，减少肢体肿胀及疼痛，定时翻身、拍背，观察患肢末梢血液循环。

2.4.2药物：常规采用对症使用镇静剂，舒芬太尼持续泵入。如疼痛较重或者难以耐受 ，遵医嘱予引流管滴入麻醉剂或镇痛药缓解疼痛[11]。

2.4.3其他：患者疼痛较轻是可使用分散注意力的方法如听轻柔的音乐，患者与家属视频通话等。同时护理人员在为患者进行护理操作时，态度要温和，动作要轻柔，可以有效减轻患者的疼痛。

2.5心理护理

患者是意外车祸伤 ，经历了大手术且住在ICU病房无家属陪伴，患者感到恐惧 、焦虑、紧张同时还经历了截肢，可能存在创伤应激障碍，对肢体残疾表现为悲观 ，情绪变化较大，加上肇事司机不主动上缴住院费，患者家庭经济困难，患者一度不愿意配合医生护士的工作，表现出极度的逆反情绪 。

2.5.1护士应告知患者家属，同时要求家属在每日探视时安慰患者，鼓励患者，和患者一起面对困难，消除患者的顾虑。每班重点关注患者的情绪，要求护士主动积极倾听患者的感受 ，对待患者态度要温和 ，进行操作时动作尽量轻柔。帮助患者接受灾难的发生，积极面对现状。多介绍与患者相同的病例，增强患者康复的信心使患者积极主动配合治疗 ，加速创伤恢复。

2.6营养支持

手术后初期9月29日开始以静脉营养补充为主，注意水、电解质平衡。10月3日开始胃肠营养以鼻饲百普力等，保持胃肠道功能正常。10月6日拔除胃管改经口进食。经口进食从流质饮食逐渐过度到半流质饮食，再到普通饮食。饮食要求给予易消化，高蛋白和高维生素饮食。

2.7并发症的预防

2.7.1预防压疮：持续使用气垫床;严格两小时翻身，制作翻身记录卡;密切关注患者重点部位包括足跟，耳廓，关节突出处;给予减压贴保护重点部位;保持床单位清洁干燥。

2.7.2预防感染：严格按照无菌技术原则执行各项护理操作;严密监测患者体温，如出现发热及时向医生报告;注意观察患者人工皮及伤口渗液情况，及时更换敷料保持创面清洁干燥;避免肺部感染，及时吸痰，每日进行口腔护理和气管插管护理;加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。

2.7.3预防关节挛缩：关节挛缩是指术后固定或包扎患肢时，维持残肢残端于伸展位，保持残端固定于功能位[12]。两腿间放置一软枕，残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。防止右下肢失用综合征发生[12]。对患者进行运动相关的健康教育，告知患者此项活动有助于肢体功能的恢复，使患者积极配合。

3讨论

VSD 是临床上较为有效的换药技术，该技术能为患者创面提供良好的清洁负压环境，有利于患者创面毛细血管的增生和扩张，能使其水肿情况尽快消除，有效加速患者肉芽组织的产生，从而促进患者创面尽快愈合[14]。本例患者入院病情危急，伤势严重、复杂，早期护理人员根据患者病情需要采取了针对性的护理措施：动脉血压监测、伤口护理、集束化呼吸道措施、疼痛护理、营养支持、心理护理等解决了此类疾病护理的难点，有效缓解了患者的疼痛及焦虑状况，促进患者康复，效果良好。通过此次个案护理我也认识到对于危及复杂病历的处理方法，在护理工作中我们仍应该坚持学习不断探索和总结。

参考文献：

[1]吕召民，孙 凯， 江 华. 胫腓骨GustiloⅢ型骨折患者负压封闭引流技术联合外固定支架治疗的临床研究[J]. 临床与病理杂志，2016，36（7）：983-989.

[2]Jain NS ， Lopez GD ， Bederman SS ，et al . Surgical Management of Complex Lower-Extremity Trauma With a Long Hindfoot Fusion Nail ： A Case Report [J].Foot Ankle Spec，2016，9（4）：354-360.

[3]胡星星，刘亭茹. 一例肢体严重创伤保肢术后护理体会[J]. 中国骨肿瘤骨病，2011，10（6）：625-626.

[4]骨少河 ， 葛宝丰， 徐印坎，等.实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2005：1087-1088.

[5]任燕 ，陈娟 ，赵晏徽.负压封闭引流术（V SD ）在骨科临床应用中的护理体会【J】.内蒙古中医药 ，20 14 ，33（4 ）：175 176.

[6]黄焱.VSD负压引流治疗四肢感染创面的护理体会【J】.医学信息 ，2011，24（8）：2382—2383.

[7]陶圣祥，喻爱喜，余国荣，等. VSD在伴严重软组织损伤的手掌离断再植术中的应用[J]. 解剖与临床，2007，12（6）：415-416，418.

[8]李志英，王晓飞. 负压吸引技术治疗慢性股感染的护理[J]. 护理与健康，2009，8（7）：567-568.

[9]邓美云 . 新生儿缺血缺氧性脑病的护理体会 [ J ] . 安徽医药，2010，14（3）：371.

[10]罗小红.负压封闭引流术在四肢皮肤软组织缺损中的应用及护理[J].现代中西医结合杂志，2O12，21（33）：3741—3742.

[11]秦素霞，李曉玲，杨敏英.VSD技术治疗创面感染的临床护理[J].黔南民族医专学报，2011，9（3）;197.

[12]林红，顾珊菱，赫子懿，等.创伤性截肢患者术后护理体会[J].中国组织工程研究，2014，（5）：33

[13]韩琼，周蓓，许海燕，等.游离股前外侧皮瓣修复儿童足踝皮肤软组织缺损 39 例临床护理[ J].齐鲁护理杂志，2015，11（24）：73 -75.