中西医结合治疗视网膜动脉阻塞1 例

张琪，刘勇

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）起病急骤，以无痛性视力骤降或视野缺损为临床表现。本病多见于老年人，常伴有高血压病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病等高危发病因素[1]。视网膜对缺血非常敏感，栓子阻塞动脉后视网膜会因缺血缺氧而出现水肿、凋亡，视力严重下降甚至致盲[2]。发病需及时诊治，一旦错过治疗时机会导致整体预后较差。未能及时诊治的患者也应积极治疗，以最大限度的恢复血液灌注，提高视力。现报道通过中西医药物联合脐针治疗视网膜分支动脉阻塞1 例。

1 临床资料

李某，男，48 岁。因“右眼突然视物模糊7 d”于2019 年8 月27 日收入院。患者7 d 前因情绪波动突然出现右眼视物模糊，发病1 d 后就诊于当地医院，诊断为“右眼视网膜动脉阻塞”，予硝酸甘油、血塞通注射液治疗，未见好转，遂来山东省中医院就诊。现右眼视物模糊，伴下方固定黑影遮挡，无眼胀眼痛。眼科检查：右眼视力0.05，矫正不提高；左眼视力1.0。眼压：右眼12.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。右眼角膜清，房水清，瞳孔圆，直接对光反射稍迟钝，晶状体透明，玻璃体透明，眼底视盘边界不清，色稍淡，视盘周围可见小片出血，动脉细窄，A∶V≈1∶3，上半部视网膜及盘斑束网膜呈灰白色水肿，黄斑区可见樱桃红斑，中心凹光反射（-）；左眼眼前节（-），眼底动脉变细，余大致正常。右眼眼底照相示：后极部上半部视网膜及盘斑束网膜呈灰白色水肿，黄斑区樱桃红斑（图1A）。视野示：右眼下方视野缺损（图1B）。右眼加权视野指数（visual field index，VFI）：43%，平 均 缺 损（mean deviation，MD）：-17.83 dB，模式标准差（pattern standard deviation，PSD）：16.08 dB。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）示：早期右眼颞上支动脉主干近段及鼻上支动脉无荧光充盈，颞上支远端可见阶段样荧光（图1C）。血栓弹力图：凝血因子功能偏高。中医四诊：纳可，眠差，二便调，舌质暗淡，舌胖大，苔薄白，脉弦涩。既往高血压病病史3 年。西医诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞（颞上支及鼻上支）；中医诊断：右眼络阻暴盲（气虚血瘀证）。治疗予葛根素注射液0.4 g 静脉滴注，每日1 次；吡拉西坦氯化钠注射液100 ml 静脉滴注，每日1 次；马来酸噻吗洛尔滴眼液点右眼，每日2 次。中医治疗以益气活血，通络明目为原则，予中药及脐针治疗，中药处方如下：黄芪80 g、桂枝12 g、葛根60 g、升麻15 g、茯苓15 g、焦白术30 g、川芎30 g、酒当归15 g、赤芍15 g、水蛭12 g、土鳖虫15 g、独活30 g、白芷12 g、石菖蒲9 g、炙甘草12 g，日1 剂，水煎服，早晚温服。脐针选取震位、离位、兑位、坎位，每日1 次，留针30 min。

图1 患者李某治疗前右眼影像学资料。1A 眼底彩照图，见视盘周围小片出血，上半部视网膜及盘斑束网膜呈灰白色水肿，黄斑区樱桃红斑；1B 视野，见下方视野缺损；1C FFA（38 s），见颞上支动脉主干近段及鼻上支动脉无荧光充盈，颞上支远端可见阶段样荧光

二诊（2019 年9 月2 日）：患者自觉右眼视力提高，视力提高至0.1。眼底视盘周围出血吸收，视网膜灰白色水肿面积较前减小，黄斑区颜色变暗（图2A）。

三诊（2019 年9 月23 日）：右眼视力0.2，左眼视力1.0，右眼视网膜颜色较前红润，黄斑区呈暗红色，中心凹光反射（-）。复查视野（图2B）示：右眼下方视野缺损明显减少。右眼VFI：59%，MD：-14.30 dB，PSD：14.23 dB。

图2 患者李某治疗后右眼影像学资料。2A 二诊眼底彩照图，见视盘周围出血吸收，视网膜灰白色水肿面积减小；2B 三诊视野图，见下方视野缺损减少

2 讨论

RAO 临床表现为视力无痛性骤然下降甚至完全丧失，是眼科急性致盲性疾病之一。其发病多与栓子脱落、动脉痉挛、动脉壁改变有关。Navid 等[3]认为，最常见的栓子类型是胆固醇、血小板纤维蛋白和钙化栓子。这些因素导致视网膜组织急性缺血缺氧，在很短时间内即可发生变性坏死而使视功能永久性丧失，因此应尽早抢救（发病6 h 内），以挽回部分视力[4]。西医对本病的治疗原则为6 h 以内可考虑溶栓，超过6 h 可选择自由基清除剂、神经保护剂、改善微循环药物、降低眼压、高压氧气吸入、激光以及手术治疗等。Schrag 等[5]研究发现，溶栓在症状发作后4.5 h 或更早是有益的，但李逸丰等[6]认为，溶栓治疗有引起脑出血的风险。

本病属于中医学“暴盲病”范畴。《证治准绳·杂病·七窍门》[7]曰：“乃痞塞关格之病，病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。”中医学认为，本病多因情志不畅、饮食偏嗜、年老阴亏或心气亏虚导致气血郁结，眼内脉络闭塞而致供应眼的气血骤断，目窍失养，其本质在于气血失和[8]。

治疗上除控制血压外，同时要配合改善微循环、营养神经、降眼压的药物。马来酸噻吗洛尔滴眼液可降低眼压，同时能阻滞钙离子通道以减少细胞外钙离子过多地流入细胞内，从而发挥扩张血管、增加视网膜灌注的作用，最终抑制因视网膜缺血造成的视神经节细胞凋亡[9]。中医治疗重点应在于调理气血，中药处方原则为益气活血，通络明目。方中重用黄芪益气养血，气行则血行，活血祛瘀同时又可顾护正气，使祛邪而不伤正；当归补血活血，专入血分，酒善通利血脉，可“行药势”，酒炙当归补血活血通络作用加强，且可引药上行达头目；川芎为血中之气药，行气活血；赤芍活血散瘀，配伍水蛭、土鳖虫使破血逐瘀通经功效增强，且水蛭破血而不伤气分；焦白术健脾燥湿，加强益气助运之力，茯苓健脾渗湿，茯苓、白术相配则健脾祛湿之功益著；葛根升阳通经活络；桂枝温通经脉，配伍升麻、白芷、独活加强解表散郁功效；石菖蒲理气活血，开窍化痰；炙甘草益气和中，调和诸药。

脐针是齐永创立的一套针法，根据中医基础理论和易医学理论在脐部神阙穴施行针刺以达到平衡阴阳、祛除疾病的目的[10]。《难经·十六难》[11]曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气；假令得心脉……其内证脐上有动气；假令得脾脉……其内证当脐有动气；假令得肺脉……其内证脐右有动气；假令得肾脉……其内证脐下有动气”，强调脐与五脏密切相关，通过对神阙穴的刺激可以调理脏腑的气血功能。在脐针中，根据易医学“凡病源于脏，凡病落于脏”[12]的原则，脐针治疗疾病时主张落脏。RAO 由于气血郁结，目窍脉络闭塞，治疗上调节肝、心、肺、肾的功能可助气血运行。在脐内八卦图中，震为阳木应肝，肝开窍于目，主疏泄，可调畅全身气机，气畅则津血运行通利，气血调和，“肝受血而能视”[13]，从而目得以濡养，针刺震位以明目开窍。根据脐外八卦图，离为目，选取离位可以起到直接落于眼部的作用；在脐针内八卦图中，离位属火应心与小肠，心主血脉，具有化生血液和推动血液循行的功能，心气推动脉气，使血行于脉中，保持脉道通利，故针刺离位以通利血脉，活血通络。《素问·灵兰秘典论》[13]曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”兑位在脐内八卦中应肺，肺朝百脉、主治节，肺气可助心行血，针刺兑位以调畅气机及血液运行，使血液随肺气的宣发通过百脉输送至眼部，从而改善眼部缺血状况。肾藏精为五脏阴阳之本，肾精可化生气血，气血充足则脉道通利，坎位在脐内八卦中应肾，针刺坎位以补肾填精养目。

综上所述，RAO 应在发病后及时诊治，若错过最佳治疗时机，也可通过中西医结合治疗以尽可能提高患者视功能。本患者通过西医常规疗法结合中药和脐针治疗，取得一定临床疗效，视力视野均有好转，为临床治疗本病提供新的思路。