临床技能学教学实践中Mini-CEX评价的效果

王元松,王红巧,周缜,刘兆刚,陆兴熠,刘成玉

(1 青岛大学医学部临床技能学教学实验中心，山东 青岛 266071； 2 青岛大学附属青岛市海慈医院)

小型临床演练评估(Mini-CEX)是一种评价医学生病史采集和体格检查技能的形成性评价方法，也是一种基于工作场所评价的评价方法[1-4]。为了进一步提高医学人才培养质量，教育部等部委相继出台了一系列文件，着力推进以胜任力为导向的教育教学改革，着力提升医学生职业素养和临床实践能力[5-6]。为了进一步实施卓越医生教育培养计划2.0，我们在临床医学专业卓越医生班开设了临床技能学课程，并建立以重实践、重过程、重反馈、重反思的临床技能学教学形成性评价体系[7-8]，现将Mini-CEX评价效果分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017—2019年秋季学期，学习临床技能学课程的2014～2016年级临床医学专业卓越医生班医学生91名，男40名，女51名。其中2014年级30名，2015年级31名，2016年级30名。

1.2 方法

1.2.1教学安排 按照卓越医生班培养方案，开设临床技能学课程[7]，课内学时32学时，课外学时(开放实验室)32学时。3个年级开课时间(第7学期)、授课教师、评价教师、教学内容、教学与评价方法、评价内容一致，并对每位授课教师和评价教师开展12学时的课前培训。在教学第2、4、6周进行Mini-CEX评价，第8周进行客观结构化考试(OSCE)，以评价医学生的临床实践能力。

1.2.2教学内容 开展Mini-CEX评价的主要内容是病史采集与体格检查，教材选用人民卫生出版社的《临床技能学》(第2版)和《临床基本技能考核与评价》。根据教学安排，医学生3～4人为一组，每名医学生每4学时训练2个症状的病史采集和2个症状相关系统(部位)的体格检查，每位老师指导一组医学生。病史采集和体格检查均按照教师示教、指导训练、开放训练(课外训练)、Mini-CEX评价、再训练(反馈与改进)、再Mini-CEX评价的模式开展教学。

1.2.3Mini-CEX评价 (1)评价方式：在教学过程中，直接观察医学生对标准化病人(SP)进行病史采集和体格检查的表现。(2)评价方法：按照Mini-CEX评价表，对医学生的病史采集和体格检查先后进行3次评价，分析3次Mini-CEX评价的效果。(3)评价内容：①病史采集(14个子项目)；②体格检查(12个子项目)；③人文/职业素养(8个子项目)；④临床判断(7个子项目)；⑤咨询技巧(4个子项目)；⑥组织效能(4个子项目)；⑦整体评价(5个子项目)。对每名医学生均按照上述7项内容，以三等级9分制评分法进行评价。三等级分别为不符合要求、符合要求、表现优异；1～3分为不符合要求，4～6分为符合要求，7～9分为表现优异。(4)评价反馈：每项操作的直接观察时间为15～20 min，反馈时间为5～10 min，教师对医学生具体技能操作的优缺点及需要改进之处进行点评，并对每项操作提出建设性意见、建议、改善及追踪计划，同时倾听医学生的意见和建议，并注意医学生是否正确理解反馈的内容。最后，教师对医学生的知识、能力和素质进行评价、总结反馈，提出教学指导，以促进教学持续改进。(5)满意度评价：根据教学评价与反馈结果，分别由医学生和教师以9分制评分法(1～9分)，对Mini-CEX评价的满意程度进行评分，得分越高表示满意度越高。

2 结 果

本文91名医学生3次Mini-CEX评价得分逐渐增高，差异有显著性(F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001)。见表1。不同时间Mini-CEX评价医学生表现优异的比例逐渐增高，差异有显著性(χ2=65.320～97.412，P<0.001)。但经过3次Mini-CEX评价后，仍有9.9%～14.3%的医学生在人文/职业素养、咨询技巧、临床判断等方面的表现不符合要求，且人文/职业素养、咨询技巧表现优异的比例低于50%。见表2。

表1 91名医学生不同时间Mini-CEX评价结果(分，

表2 91名医学生不同时间Mini-CEX评价的表现情况(例(χ/%))

师生对3次Mini-CEX评价满意度得分均逐渐增高，差异具有显著性(F=101.444、127.326，P<0.001)，但师生之间的满意度得分比较差异无著性(P>0.05)。见表3。

表3 师生对Mini-CEX评价满意度(分，

3 讨 论

临床技能或者临床实践能力是评价医学人才培养质量的重要指标。为了进一步提高医学人才培养质量，教育部等部委相继出台了一系列文件和措施，其目的是全面加强德医双修的素质能力培养，着力培养医学生“珍爱生命、大医精诚”的救死扶伤精神，提升医学生促进健康和解决临床实际问题的能力、批判性思维能力、信息管理能力以及终身学习能力[9-10]。基于卓越医生培养教育计划2.0，我们开展了临床实践能力教学方法改革与探索，创立了“亲身体验、研读经典、名师指导、模拟训练、临床实践、反思强化”的临床实践能力教学方法，并取得了明显教学效果[8]。《中国本科医学教学标准——临床医学专业(2016版)》明确指出，重视和强调教与学过程中的及时反馈和改进，医学院校在做好终结性评价的同时，应加强形成性评价的应用，并及时进行反馈，以便指导医学生更好地学习[11]。形成性评价是基于对医学生学习过程的持续观察、认真记录，对教学结果深刻反思、不断改进而进行的发展性评价，它强调教学过程与评价过程相结合[3,12-15]。有研究结果表明，Mini-CEX可为师生提供双向反馈，有效提高医学生的临床实践能力[16-19]。

本文研究结果显示，91名医学生3次Mini-CEX评价得分逐渐增高，且医学生7个方面临床技能表现优异的比例逐渐增高，提示Mini-CEX是一种评价和提高临床技能教学效果的有效方法，且对师生具有双向反馈和相互促进的积极影响，可有效提高医学生临床技能操作水平和学习效果[20-21]。但本文结果也显示，在多次Mini-CEX评价后，仍有9.9%～14.3%的医学生在人文/职业素养、咨询技巧、临床判断等方面表现不符合要求，且以人文/职业素养、咨询技巧方面尤为明显，其主要原因是训练时间短、接触真实病人少以及沟通能力不足等[22-23]。虽然Mini-CEX更加注重人文关怀和医患沟通的评价与反馈，但是人文关怀与医患沟通能力的培养需要多途径、多时段、多环境的实践与训练，才能达到有效的效果[24-25]。

本文研究结果还显示，师生对3次Mini-CEX评价的满意度得分均逐渐增高，差异具有统计学意义，提示教与学双方对具有双向反馈和促进作用的Mini-CEX是满意的。本研究所采用的“示教-训练-评价-再训练(反馈-改进)-再评价”的教学与评价相结合模式中，有效的反馈是Mini-CEX的重点和关键，通过现场实时师生双向反馈，既可以使教师及时发现教学过程中存在的问题并及时改进，又可以提高医学生学习的自觉性和主动性，师生共同探讨教学过程中存在的问题或缺陷，以提高临床技能学的教学效果[11,17]。因此，Mini-CEX评价不仅重视教学过程，而且注重教学与评价相结合，从而达到教学相长的目的。

Mini-CEX是一种一对一的、具有教学功能的形成性评价方法，可有效地反映医学生临床实践能力掌握的程度[24-26]，具有简单方便、评价全面、注重人文、反馈及时、持续改进等特点。但Mini-CEX也存在着评价的主观性较强、评价标准不一致、反馈结果难以标准化等问题。因此，进一步强化教师培训是有效实施Mini-CEX的关键[27]。