腰麻硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉对剖宫产患者的麻醉效果探析

辽宁省鞍山市岫岩满族自治县妇幼保健计划生育服务中心（114300）孟庆宝

随着临床剖宫产指征的不断扩大，剖宫产率呈逐步增长趋势，与此同时，产科麻醉的安全性也逐渐受到更多重视。目前我国剖宫产手术应用最广泛的椎管内麻醉方法有CSEA、EA，其中EA起效迅速、镇痛作用完全，但是术中可控性较差，由于麻醉时间有限，产妇极易出现低血压，故EA的安全性受到质疑[1]。本研究旨在对比CSEA、EA两种椎管内麻醉方法在剖宫产中的麻醉效果，同时对比SHS发生率，以期为剖宫产麻醉管理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8月-2017年10月在我院就诊需行剖宫产的160例足月单胎初产妇，所有产妇均自愿签署知情协议书，符合医院伦理学要求。依据剖宫产麻醉方式不同将所有产妇分为CSEA组（n=80）与EA组（n=80），CSEA组产妇年龄24-41岁，平均年龄（28.49±3.54）岁，孕周38+2-40+3周，平均孕周（39.10±1.32）周，体重指数（21.56±2.10）kg/m2，EA组产妇年龄22-39岁，平均年龄（27.10±3.67）岁，孕周38+4-40+1周，平均孕周（39.22±1.08）周，体重指数（22.07±2.03）kg/m2。两组产妇在年龄、孕周、体重指数等一般资料上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有均衡可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉准备 两组产妇入室后均开放上肢静脉通路，输入复方氯化钠注射液，输注速度控制在20-30mL/（kg·h），30min内输注完成。常规面罩吸氧，连续监测舒张压、收缩压、平均动脉压、心电图、心率、脉搏、血氧饱和度等生命体征。

1.2.2 麻醉方法 两组产妇均采取左侧卧位，常规消毒背部皮肤、铺巾，CSEA组行腰麻硬膜外麻醉：采用一点法进行腰麻硬膜外联合麻醉穿刺，穿刺针选择26G/16G，经L2-3间隙行硬膜外穿刺，再使用管内针进行腰麻穿刺，脑脊液流出后缓慢注入1%罗哌卡因1mL，注射完成拔出腰穿针，产妇变为仰卧位，调节痛觉阻滞平面达到T7。EA组行单纯硬膜外麻醉：采用16G硬膜外穿刺针经L2-3间隙穿刺，成功后向头端置管3cm，注入2%利多卡因5mL，观察无全脊麻后分次追加局麻药物2%利多卡因，使痛觉阻滞平面达到T7。

1.3 观察指标 ①监测血流动力学指标。采用无创血流动力学监护仪连续监测两组产妇心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SpO2），监测时间为麻醉前（T0）、胎儿娩出时（T1）、手术结束（T2）。②判定麻醉效果。0级：麻醉失败，需改行全身麻醉；Ⅰ级：麻醉后仍有持续轻微或中等疼痛，腹肌紧张，有牵拉反应，麻醉效果一般；Ⅱ级：麻醉后腹肌松弛，牵拉反应轻微，麻醉效果良好，无需辅助用药；Ⅲ级：麻醉后腹肌松弛，无牵拉反应，产妇安静，麻醉效果理想。③对比SHS发生率与麻醉不良反应。SHS诊断标准：仰卧3-10min后，产妇出现面色苍白、青紫、皮肤潮湿、出虚汗、肌肉纤颤、呼吸困难、血压下降等症状或体征。麻醉不良反应主要监测指标为恶心呕吐、寒战、头痛等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组均数比较用独立样本t检验；计数资料用构成比或率表示，两组比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney Z检验，统计学检验水准设定为：α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点血流动力学指标对比 CSEA组HR在T2时刻、SBP与DBP在T1时刻、MAP在T2时刻均明显高于EA组，P＜0.05，各项指标其他时刻组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组产妇血流动力学指标对比（±s）

表1 两组产妇血流动力学指标对比（±s）

组别 时间 HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）CSEA组T0 84.10±6.93 127.56±6.23 74.12±3.09 86.57±1.90 T1 91.33±5.49 118.90±4.65 67.40±3.87 74.24±2.75 T2 80.10±4.47 120.86±3.53 63.18±10.10 81.90±1.66 EA组T0 84.08±6.87 126.48±6.17 73.86±3.14 85.39±2.07 T1 90.34±5.36 90.12±5.73 63.12±3.88 73.46±2.69 T2 77.19±3.90 120.48±4.53 64.12±7.04 77.40±2.56

2.2 两组产妇麻醉效果对比 CSEA组与EA组麻醉效果比较，差异有统计学意义（Z=7.654，P＜0.05）。详见表2。

表2 两组产妇麻醉效果对比[n(%)]

2.3 两组产妇SHS与麻醉不良反应发生率对比 CSEA组SHS发生率11.25%（9/80）明显低于EA组的28.75%（23/80），差异有统计学意义（χ2=5.875，P＜0.05）；CSEA组不良反应发生率3.75%，其中出现呕吐1例，寒战2例；EA组不良反应发生率5.00%，其中出现头痛1例，恶心1例，呕吐1例，寒战1例。两组比较差异无统计学意义（χ2=0.198，P＞0.05）。

3 讨论

随着临床剖宫产率的提高，麻醉方法的选择需要谨慎科学的对待，产科麻醉需全面考虑产妇生理变化及围术期母婴安全，在维持血流动力学稳定，避免波动的同时，达到完善的镇痛效果与肌松效应[2]。全身麻醉适用于椎管内麻醉禁忌证者，它的优点是全麻诱导迅速，能够立即开始手术，但是产妇通气不良、插管失败率较高，可能发生反流误吸风险，造成新生儿呼吸抑制[3]。椎管内麻醉以其麻醉效果好、操作简单等优点，成为产科临床常用麻醉方法。EA麻醉平面比较容易控制，与全身麻醉相比，是一种相对安全的麻醉方式，但是在穿刺时容易造成硬膜外腔出血，引起全身毒性反应，此外，由于麻醉起效时间较长，因此可能发生一过性低血压，并且出现镇痛不全的情况，产妇肌松较差，引起产妇或者家属不满。CSEA直接将药物注入蛛网膜下腔，可严格控制麻醉平面，最大限度降低对循环的影响，保证了各个器官的血液供应。此外，该麻醉方式起效时间短，镇痛及肌松作用完全，因此能够避免造成手术牵拉疼痛，尤其对合并心衰产妇而言，能够迅速改善产妇心衰症状。

本次研究结果显示CSEA组HR在T2时刻、SBP与DBP在T1时刻、MAP在T2时刻均明显高于EA组，P＜0.05，提示与EA相比，CSEA更有利于维持产妇血流动力学稳定。椎管内麻醉效果主要取决于椎管内解剖及局部麻醉药物在椎管内的扩散情况，同时与穿刺操作、导管摆放等也有密切关系，反复多次在同一间隙进行硬膜外麻醉，可能导致局部麻醉药物扩散不良，从而影响麻醉效果。CSEA组麻醉效果明显优于EA组，分析原因，CSEA具有腰麻和EA的双重优点，可直接对脊神经产生阻滞作用，从而缩短麻醉诱导时间，具有起效快速、镇痛完善、肌松好的特点。本次研究两组麻醉不良反应比较，P＞0.05，但CSEA组SHS发生率明显低于EA组，P＜0.05。分析原因，因EA阻滞的不完全性和阶段性特点，药物起效时间较长，因此易导致一过性低血压。CSEA采用小剂量麻药直接注入蛛网膜下腔，因此可降低血流动力学波动，进而减少SHS发生率。

综上所述，CSEA与EA应用于剖宫产均具有较高的安全性，但CSEA的麻醉效果更加理想，对产妇血流动力学的影响更小，而且SHS发生率更低，建议作为剖宫产的首选麻醉方式在产科临床加以推广。