患者临床结局报告量表译评、建构及中医临床实践优化模式探讨＊

曾令烽，杨伟毅，梁桂洪，，肖萧，罗明辉，陈红云，潘建科，赵金龙，赵第，黄和涛，韩燕鸿，欧爱华，梁伟雄，刘军＊＊

（1.广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院广州510120；2.广州中医药大学第二临床医学院/博士后科研流动站广州510405；3.广东省中医药科学院骨与关节退变及损伤研究团队广州510120）

量表，也称为“测量尺度”，指为了确定抽象或主观的概念，对相关特征性变量给予不同规则的量化数字，以形成不同测量水平的一种评估手段及方法[1,2]。患者临床结局报告（Patient reported outcome，PRO）[2,3]，主要基于患者本体的角度，从多维度（包括精神心理状况、生理功能状况、社会活动情况、诊治满意度等）搜集相应的临床数据及资料，在一定程度上可以反映患者当前的健康状态，故在临床疗效评价环节扮演着重要的角色。既往传统中医临床诊治是否取效，多侧重于患者的本体感悟与自觉症状，可量化的、相对客观化的信息往往显得不足或缺失，这为中医临证的规范、合理评价带来一系列不便与困惑，延缓或阻滞了传统中医药国际化的进程[4,5]。具有中医特色的PRO量表作为中医药临床效应的测评工具，在很大程度上可将这过程量化处理，进而把患者诊治后的主观感觉予以客观化呈现，可更好的服务于中医临床诊治。本文围绕上述核心问题在PRO的定义及溯源、PRO的测评要点和价值、中医临床效应测评及PRO量表的应用、PRO量表的建构及中医临床实践模式优化等方面展开论述，并就PRO量表的引进及特性考评、中医PRO量表研制及评价等方面进行相关分析，以期为当前中医特色PRO量表研制及临床实践提供参考。

1 PRO的定义及溯源

针对PRO的中文译法，当前国内多数称之为“患者临床结局报告”“病人自评报告量表”；不管基于何种文字表述，PRO概念均侧重于从患者本体的角度搜集相关临床数据及资料，反映着患者当前特定的自我健康态势，避免或减少了其他第三方评价的影响。此理念的出现，主要在于当前医学模式的转换及创新。医学的发展在延续，先后跨过了以下阶段：古典经验医学时期、机械医学时期、生物医学和整体医学时期[4-6]。随着“生物-心理-社会医学”模式的诞生，临床医学的效应测评体系由原来强调生化指标的改进，逐渐转换到当前对患者多维度（包括生物、心理、社会效应等）的综合评析。患者报告结局协调组（PRO Harmonization Group，PROHG）最早报道于1999年，主要由欧洲生活质量测评协调处（European Regulatory Issues on Outcomes Research，ERIQA）、国际生活质量研究学会（International Society for Quality of Life Research，ISOQOL）、国际药物经济与结局研究学会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research，ISPOR）、美国药品研究和制造健康结局委员会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America Health Outcomes Committee，PhRMAHOC）筹建，旨在建立一个泛化处理的临床效应测评方案，涵括临床医生报告、生理报告（即实验室检查资料）、照料人员报告、以及患者报告等多维度的、综合的临床结局评价体系[7]。PROHG组织强调，PRO系列量表不仅能够在临床药物效应评价中推广应用，而且有助于最优诊治策略的测评与抉择[7]。鉴于部分疾患仅可依靠患者本体感觉予以明确，故在此类疾患干预的药物临床研究过程中，倘若其自我评估好转或症状缓解，且治疗措施相对安全，则患者的本体感受情况（即PRO评价）可考虑为该结局效应测评的终点指标。PRO不局限于既往实验室检查相关指标，其针对患者自我健康态势予以综合测评，同时可以反馈其他一些附加的数据资料（如疾患诊治成本等）；这过程可以为临床诊治的最优化决策提供重要的参考依据。

作为临床结局效应测评的终点指标，PRO除了涵括生活质量、健康情况之外，一般还覆盖以下条目：患者接受治疗的依从性、对诊治方案干预的满意程度、通过其他途径（例如患者日志、自评问卷、个体访谈等）搜集的与患者结局测评相关的数据资料。这是PRO概念中有别于生存质量之处。生存质量（quality of life，QOL），也称之为生命质量、生活质量，侧重于不同文化背景、社会经济和价值取向中的个体对其本人的心理功能、身体状态、社会能力和个人整体情况的一种感觉体验[8]。QOL包含的涵义相对较宽，首先与健康相关生活质量；其次涉及宗教信仰、社会公平性、环境等此类与健康不具直接关系的其他内容；此外，推广适用对象除了患者之外，也可以考虑健康受访者。然而，PRO的适用人群侧重于特定的患者。因此，PRO和QOL这两者的涵义既有彼此相关联的内容，也存在不同的侧重部分。对于采取何种方法对PRO予以合理评价，这是一个至今仍在探索的问题。国外专家把心理评估的手段推广在PRO测评环节，并创建了一系列PRO相关的量表。PRO量表的资料信息，多数经标化处理的问卷提取获得。此类问卷也可视为相关的度量工具，经由特定的概念架构组成，一般涵括：由目标疾患导致的症状、体征和功能受限情况、健康相关生活质量情况、患者对诊治预期及满意程度等[5,9,10]；这过程需要对PRO量表属性予以科学性评价。在此语境下，PRO量表在国外经过严谨的考评，受到越来越多的研究机构和研究者青睐，并在人类医学健康及卫生决策领域推广使用。

2 PRO的测评要点和价值

针对PRO所涉及的测评要点，当前国内暂未见具体一致的内容，一般可以归纳为以下6个方面：①以患者症状改善程度为主，例如：疼痛改善情况、疲劳缓解程度、精力改进情况等；②以患者健康行为习性为主，例如：患者吸烟习惯及程度、对诊治和康复依从性、患者参与功能锻炼及健身状态；③以患者心理、身体以及社会活动为主，例如：健康相关生活质量；④以患者满意程度为主，例如针对诊治、康复等系列满意度评价；⑤以患者意向性、倾向性为主，例如：患者针对诊治措施的差异情况所涉及的不同期望及倾向性；⑥其他，例如：针对医生和患者两者之间的沟通、协作诊疗、接受诊治方式等相关结局报告情况。鉴于当前临床效应评价及PRO研究的深入开展，其主要测评要点日趋侧重于患者自体健康情况和诊治状况相关的临床结局。

针对PRO测评的价值意义，一般可以总结为4点：其一，可作为临床诊治效果测评的度量工具；其二，可作为临床结局的协助性解释；其三，可用作特定的评估指标探讨疾病的影响效应；其四，为卫生决策的拟定提供参考依据。鉴于PRO在疾患的临床诊治实践中日趋受到重视，已经逐渐为国内外众多医疗机构提供决策依据；故经优化处理的PRO研究成果及建议，对临床诊治活动、医学健康研究、以及公共卫生决策，均具有显著的效能。

3 PRO量表的评译和泛文化编制

PRO量表作为患者临床结局报告的评估量表，也被公认为测评PRO相关指标最为关键的度量工具之一。美国食品药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）最初在2006年便公布了一份药物临床试验及效应评价中使用PRO方法的指南草案，并对PRO制定以及特性考评予以指导性建议[11]。PRO量表一般可归为两种：①普适性量表；②特异性量表。普适性量表可以了解整体的健康状况，针对各个维度的健康问题可提供相对全面的资料信息；此类量表能够应用于不同研究或疾患人群之间的比较评析，然而其结论的代表性相对局限。特异性量表主要围绕某一类特定的疾患或治疗措施，代表性相对更强，然而不能展开不同研究或疾患人群之间的比较[5,12]。有研究者指出，PRO量表合理的推广应用，须综合考虑兼顾量表本身的特定属性，包括8个维度[13]：①量表有效性，即效度（validity）；②可靠性，即信度（reliability）；③反应度，即灵敏度（responsiveness）；④可行性（feasibility）；⑤精确度（precision）；⑥可解释性（interpretability）；⑦可接受性（acceptability）；⑧适用性（appropriateness）。基于量表对患者临床结局指标进行评价，这在当前越来越多为中外研究者认可并拓展使用；而上述过程，PRO量表的评译和泛文化编制是其深化应用的最关键的步骤之一。当前针对PRO量表的调查问卷，很大一部分构建于英美英语系的盎格鲁-撒克逊（Anglo-Saxon）语境文化；故在转换至亚洲、非洲、中东等其它文化或区域国家过程中，务必综合兼顾不同地域之间涉及健康相关生活质量的等效性问题[14]，即PRO量表的评译和泛文化编制。

PRO量表的评译和泛文化编制（cross-cultural adaptation），也有学者翻译为跨文化调适、跨文化适应，指把相关量表条目从初始原始语言调整成为中文汉语等目标语言的流程，一般包括翻译、综合处理、逆向翻译、整合优化、等价性考评、预实验等[5,15]。当前，PRO量表的评译和泛文化编制在世界区域国家陆续获得较好进展，经患者临床结局报告与生活质量工具数 据库（PRO and QOL Instruments Database，PROQOLID）”检索提示，截至2020年5月为止数据库关于量表评译的记录为1875条；搜集PubMed数据库可见收录达到2196条涉及量表评译的研究；在中国万方数据库以“调适”“评译”“翻译”“量表”“问卷”等作为主题词进行文献查询，检索获得1375个条目。在此语境下，不少国外研究组织机构发布了一系列量表评译和泛文化编制相关的规范指引，用于临床具体应用实践的标化处理。然而，此类涉及量表规范化的文本条例，在我国中医药临床研究领域中相对欠缺或偏少[3,16]。此外，经由量表评译和泛文化编制处理后得出的相关结论成果，其可行性往往受到多方面因素的制约；其中，至为关键的原因在于：是否具有足够严谨的报道方式用于阐明量表评译开发相关内容，读者是否获得足够合理、完整的资讯数据等；上述这些可让研究结果在宣传或公开环节出现系列问题，从而导致相关结论的可推性受限。故PRO量表评译和泛文化编制相关报道流程的严谨化操作，可有助于促进量表属性的科学性评价。当前亟待构建相对规范的中医PRO评译和泛文化编制相关报道及推荐体系，这对中医临床效应测评及PRO量表拓展应用均有重要的现实指导意义。

4 中医临床效应测评及PRO量表的应用

传统中医临证诊治因人而异，侧重于以人（即“病人”）为观察对象，而不是仅聚焦于“病”为研究对象。PRO问卷一般为接受治疗的患者所自评填写，对患者各维度的健康状态予以综合测评，相关信息直接取自患者，未涉及医护人员或第三方针对此类患者诊治效应的解读反馈；这过程所反映的“以人为本”理念与传统中医经典理论相吻合。其次，传统中医讲究整体观的思维，不仅强调患者局部形体的病况变化，而且顾及患者的整体情况，即其他要素（包括环境、精神、心理、社会等）对本体健康的影响，上述这些均和PRO测评要点相类似。此外，传统中医注重辨证论治的操作，根据医者四诊合参（即望、闻、问、切）提取必需的临证诊疗信息，予以客观的归纳分析，进而对相关疾患和患者当前所在状况给予合理的判断评估。在这过程，古代先贤医者创建了问诊“十问”歌诀要义，涵括了饮食调摄、疼痛情况等；此类评价内容和PRO量表相一致，即对患者主观体验及本体症状改善情况、健康相关生活质量予以评析，这些与PRO资料获取息息相关[4,17]。

当前国外针对PRO的研究陆续趋于规范及科学化；然而，涉及传统中医特色PRO研究仍在起步时段。以刘保延为核心的研究团队参考国际PRO研究思维和经验，针对中风偏瘫、颈肩腰腿痛、痴呆、消化系统疾病等十多类疾患进行中医特色PRO量表引进、考评与编制，逐渐构建了基于PRO的研究技术指引，为PRO在中医药临证效应测评的拓展是用提供着一定的理论依据[18-20]。其二，庾慧带领团队在古今文献整理评析的基础上，构建了慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并肺源性心脏病主症相应的理论架构，初步形成了中医特色专病为主的PRO量表，同时通过上述量表和BODE指数（包括体质指数，body mass index，即“B”；气流阻塞程度degree of airflow obstruction，即“O”；呼吸困难，dyspnea，即“D”；运动能力，exercise capacity，即“E”）、慢阻肺评估测试问卷（COPD Assessment Test，CAT）进行比较，综合评价其对疾患严重程度的反馈效应[21]。其三，以刘凤斌牵头的团队创建了传统中医肠易激综合征、慢性胃炎、胃食管病等脾胃系相关、中医重症肌无力、中医肝病和肝硬化等一系列PRO量表，上述量表效度、信度等属性考评均取得较佳的效能[22-24]。另有其他研究人员针对糖尿病[25]、中医心系疾患[26]、乳腺增生疾患[27]、慢性咳嗽[28]、慢性肾衰[29]、膝骨关节炎[30]、腰椎间盘突出症[31]、口腔溃疡[32]等病种进行相应的中医特色PRO量表测评研究，并取得较好结果。PRO量表在一定程度上能够阐释传统中医学的本质，并且相关问卷测评可以提高统计的效能。根据统计学策略对上述中医特色的量表资料予以相对规范的量化处理，可进一步提高测评的的科学性与有效性。鉴于PRO量表研制具有相对标准化的流程，故在此基础上进行中医量表研究，其结果更便于国外其他区域的接受及推广应用，从而促进中医药国际化与现代化发展。

5 PRO量表的建构及中医临床实践模式优化

5.1 从PRO量表引进及特性考评方面考虑

本课题组认为针对国外某源PRO量表的中文版研制，可以综合考虑国际量表引进的优化策略，即“评译→逆向评译→泛文化编制→预试验→现场调查”模式；具体流程见图1。

图1 国外PRO源量表引进及特性考评模式优化

5.1.1 评译之前的筹备事项

对PRO量表评译引进的必要性和可行性予以明确，取得相应授权，建立专家组，拟定工作计划；与源PRO量表开发作者A教授联系沟通、并取得量表中文翻译版的初始授权。

5.1.2 评译

即评价性翻译；邀请3个行业专家对某一源PRO量表进行单独评价性翻译，并译为中文版翻译初稿（A、B、C）；上述专家要求具备相关医学专业技能或知识背景，同时也是语言方面的双语专家，即熟练掌握源量表所在地的语言、以及目标语言（汉语）。课题负责人邀请专家出席，围绕翻译初稿（A、B、C）展开系列探讨性分析及评价，对量表中文版予以总结提炼。由2个核心工作组依次对量表第1稿中文版予以评析；其中工作组1的人数通常为3-5个医护人员，包括临床医师、护士、统计学专家、专科研究生，工作组2人数一般为3-5个合符纳排标准的受试者构成。针对上述版本的讨论情况予以提炼优化，补充修正为PRO量表中文版（第1稿）。

5.1.3 逆向评译

邀请另外一个双语专家单独将PRO量表中文版（第1稿）予以逆向评译、形成英文版，即英文回译稿；要求该专家熟练掌握源量表所在地的语言、以及目标语言（汉语），同时尚没有和此源量表有相关直接或间接的接触。

5.1.4 泛文化编制

即文化调适；把上述经过逆向评译所得到的英文回译稿，转寄送至源量表作者A教授进行核实修正，收集汇总相关建议。基于此，研究小组再次进行讨论分析，和专家再次针对英文回译稿和源量表予以对比，编制为PRO量表中文版（第2稿）；基于量表中文版（第2稿），再次召集工作组予以讨论、调整及补充；以上步骤依次反复操作，旨在顺利获取相对合符要求的评译稿。

5.1.5 预试验以及现场调查

采用经由以上流程所获得到的PRO量表，对临床合符相关纳排标准的受试者予以预试验处理，并将填写好量表问卷所需的平均时间笔录下来。根据量表填写所遇到的问题情况，研究小组再次进行讨论分析；经充分论证之后，可以商议对量表予以增删修正，直至问卷各个条目可以为目标人群（患者或其他受访人员）充分理解，应答反馈未见不足或缺失；上述过程，提示此量表具有相对较好的实用性，并初步构建成某中文版PRO量表。在此基础上，采用此中文版PRO量表予以现场调查，并将所得数据信息进行统计分析，评估考核量表的信度、效度及反应度等量表属性，依照相关评析结论对量表予以进一步的修正完善。

5.2 从中医PRO量表研制及评价方面考虑

针对中医特色PRO量表研制及评价，本课题组认为可归纳为前期准备、中医PRO量表设计、量表论证、量表评价和修正等环节，具体见图2。

图2 中医PRO量表研制及评价模式优化

5.2.1 前期准备环节

量表的前期准备环节，主要包括中医PRO量表开发团队的组建、量表的调研咨询等；量表开发团队可分为专家组和编制组，包括临床流行病学专家、卫生统计专家、临床医师等。在形成量表开发团队之后，应该针对传统中医特色量表问卷及其研制方案进行相关调研，此工作的稳健开展可以为后续中医PRO量表设计与论证提供参考依据。在展开量表问卷调研与咨询的过程，建议选择德尔菲法（Delphi method）对建议予以广泛征询搜集；此外，针对相关行业资深专家，可以考虑采用深度访谈法予以意见采取及提炼，以进一步丰富前期调研的数据材料。

5.2.2 中医PRO量表设计环节

量表开发团队应该对国内外PRO量表的现状进行综合评析，合理的融合、借鉴各类量表的构建策略与方案；同时在传统中医辨证施治、整体观等经典理论的基础上，从多个角度进行中医PRO量表设计和编制，包括患者本体及其与环境、社会彼此之间的联系，例如从患者角度考虑的精神心理状况、生理功能状况、社会活动情况、诊治满意度等。基于此，把中医PRO量表问卷的结构梳理评析，形成概念的操作化定义。其次，通过文献调研、专家意见集成、受试者访谈等途径，系统整理搜集反映患者病机变化、病因影响等相关材料信息，撰写并标注全部可能存在的条目，荟萃成备选的条目池，形成基于多层维的域体系。参考已建立的域体系和备选条目池，初步草拟用于征询的中医PRO量表问卷。上述过程，团队中的编制组主要担任量表编制相关事项；专家组主要为编制组的工作开展提供必要的参考建议，并对量表最终结果予以质控管理。

5.2.3 中医PRO量表论证环节

在中医PRO量表设计草拟之后，应该针对具体细目予以合理的论证；在此环节，可以征询中医相关领域的资深专家的建议，针对量表问卷涉及的各个条目展开有效的评价与论证；同时进行受试者访谈，经过反复咨询及调整，拟定条目指标，构建初始量表草案。所采用的策略，建议考虑专家共识形成的相关途径及方案，例如：共识会议法（Consensus development conference，CDC）、名义小组法（Nominal group technique，NGT，又称“名义群体技术”）等；在完成量表论证工作之后，对获取到的相关建议和意见予以整理分析，初步拟定中医PRO量表。

5.2.4 中医PRO量表评价和修正环节

在中医PRO量表草案编制初步完成之后，应该进行量表的信度、效度、反应度等量表特性考评，同时对量表予以适量投放反馈；在此基础上，对相关条目数据展开合理的统计分析，不断修正及补充，正式形成中医PRO量表。

作为一类相对复杂的健康度量尺度，PRO量表和具体的文化语境、价值理念相关联。由于当前国内应用的问卷不少源自于欧美等国外其他区域国家，故务必进行严谨的量表评译和泛文化编制、量表属性（例如：信度、效度、反应度等）考评之后才可以推广使用。针对我国中医特色PRO量表研制，应该确保与我国具体的国情相匹配，同时应合符传统中医药临证效应测评的特点，参照PRO编制与评价相关国际规范化指引，不断优化中医特色PRO量表的创新模式，在实践中不断丰富理论经验。

6 总结

鉴于当前PRO在我国传统中医药研究方面尚处于起步阶段，临床医师受限于个体经验与知识维度，在临床症状效应测评过程或许存有偏差；故很可能导致PRO测评的可靠性偏低或缺失，亟待加强研究者涉及问卷调研的初始培训与继续教育，在资料信息采集环节强化风险识别和质控管理；优化PRO问卷的统计方法，保证临床使用和成果解读的有效性与稳定性。同时不断探索创新PRO量表建构及中医临床实践的优化模式，以促进中医药国际化发展。