抗肿瘤药物暴露风险与防范措施

王 彤，孙 桐,2，吴紫阳，杜 欣,3，王紫愉,4，李欣燚,3，刘 维*

(1 北京大学第三医院药剂科，北京 100191；2 中国医科大学航空总医院药剂科，北京 100012；3 北京大学药事管理与临床药学系，北京 100191；4 中国药科大学基础医学与临床药学学院临床药学系，南京 211198)

美国国家职业安全卫生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health,NIOSH)将具有以下6种特征之一的药物定义为危险药物，包括致癌性、致畸形、生殖毒性、低剂量下可产生器官毒性、基因毒性、结构和毒性特征与现有已知危害药物相似的新药[1]。以细胞毒性药物为主的抗肿瘤药物，为危险药物的重要组成部分。其在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，也会对正常细胞有一定的杀伤作用。若防护不当，这些抗肿瘤药物在治疗疾病的同时，也可能会对医疗工作者的健康带来危害。

抗肿瘤药物主要通过呼吸道、消化道和皮肤3个途径进入人体，在给予患者抗肿瘤药物治疗时，也会给医疗工作者带来接触和暴露的风险。因此，正确理解暴露途径是加强职业防护的首要工作。

1 医疗机构的抗肿瘤药物暴露风险存在于药品流通的多个环节

20世纪80年代，研究者在药物配置间和附近的办公室中收集了空气样本，在其中检测出5-氟尿嘧啶和环磷酰胺的残留，提示配置的抗肿瘤药物可能存在于周边环境中，对配置人员和相关区域工作人员均可能造成潜在的全身吸收的不良影响[2]。Hirst等[3]研究发现，相比于皮肤接触的吸入途径，呼吸道吸入更快，且在尿液中出现得更早。以甲氨蝶呤和氟尿嘧啶为例，残留检测发现2种药物可能在静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)多个位置，如生物安全柜台面、药筐、传递门把手、输液袋等部位存在残留，沾染在外袋的药物有暴露风险。因此，在运送、病房使用、护士换药和输注的环节，也应按照原有的暴露防护要求进行防护[4]。

余波等[5]的研究显示，以环磷酰胺为检测药物，在PIVAS开展常规配置后的生物安全柜台面、小推车、出仓台等位置，均能检测到环磷酰胺的残留，提示对于集中配置后的药袋的转运和使用也应当进行必要的防护。侯洁等[6]也采集了PIVAS操作台面、地面、药架、手推车、冰箱门把手、电话等部位的环境样本，检测到环磷酰胺的残留。污染顺序从高到低排序，排名前5位的依次为操作台面、地面、冰箱门把手、药架和药篮。

Ramphal等[7]和Moretti等[8]的研究显示，负责给患者输注环磷酰胺的护士中，有1/3的护士在尿液中测出环磷酰胺。可见，抗肿瘤药物的暴露与职业防护是一个不容忽视的问题。

2 抗肿瘤药物暴露的危害

抗肿瘤药物在临床使用时，患者常见的不良反应包括恶心、脱发、骨髓抑制、肝功能损伤等。抗肿瘤药物对于医护人员身体的损伤主要与长期暴露于低剂量抗肿瘤药物相关。多项回顾性或前瞻性研究显示[9-13]，日常接触抗肿瘤药物的护士出现月经周期紊乱、白细胞下降、恶心呕吐等消化道症状、肝肾功能损伤等风险均可能升高，甚至流产和罹患直肠癌和乳腺癌的风险也可能增加，DNA损伤和细胞凋亡相关基因的检出率也明显高于对照组。

Elshaer等[14]调查了护士和临床药师接触抗肿瘤药物后的健康情况。研究显示，暴露组出现不良妊娠结局和早产的风险高于非暴露组。我国的一项研究也显示[15]，接触抗肿瘤药物的护士出现血液学毒性、生殖毒性风险显著增加。在医院设置PIVAS后，护士的健康状况显著改善。

3 抗肿瘤药物暴露的防护措施

美国职业安全健康署(Occupational Safety and Health Administration,OSHA)于1986年颁布了第1个围绕细胞毒药物管理和防护的指南[16]，之后美国卫生系统药师协会(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)和NIOSH也陆续颁布了危险药物的管理指南[17-20]。近年来，我国也陆续颁布了一系列的静脉药物调配标准[21-23]，以加强职业暴露防护，但仍主要围绕在静脉药物集中配置环节。

个人防护装备(personal protective equipment，PPE)是指从业人员为防御物理、化学、生物等外界因素伤害所穿戴、配备和使用的各种护品的总称[24]。PPE不但是控制院内感染的必要装备，也可在各方面有效降低医护人员职业暴露的风险。PPE包括手套、隔离衣、护目镜、面罩、呼吸罩、鞋套等，需要根据不同的暴露风险选择适当的防护装备。

相关研究发现[25-27]，除静脉集中配置环节外，其他药物应用场景中的防护意识和措施并不充分。如在换药和输液过程中，始终坚持佩戴双层手套进行防护的护士不足30%；而在处理患者分泌物和排泄物方面进行防护的护士不足50%[28]。

因此，除了调配环节，在接收和拆包、存储、配送、给药和废物/排泄物处理等环节，也应当关注抗肿瘤药物的暴露风险并进行适当的防护。此外，接受化疗治疗的患者的分泌物、排泄物中也常会含有化疗药物成份，若不进行规范处理，也会对医务人员和患者及家属造成危害，以及对周围环境带来暴露污染，也需要相应的防护。本研究对现有各国相关指南建议进行了梳理汇总，见表1。

表1 各国指南对于抗肿瘤药物暴露防护不同操作的建议汇总

从表1中可以看出，在存储和配送药品的环节，也应当进行相应防护佩戴手套;在调配环节，无论是静脉药物还是口服药物，均应佩戴手套和防护服;当有飞溅和溢出风险或有吸入风险时，应当佩戴护目镜和防护面罩;在处理废弃物特别是患者的排泄物时，应当进行相应防护，包括手套、防护服和防护面罩；在清洗患者使用的清洁设施时也应当进行防护。提示除了配置环节以外，也需要关注其他各环节操作暴露风险并采取相应的防护措施。

4 结语

综上所述，医疗机构的抗肿瘤药物暴露风险存在于药品流通的多个环节，而目前涉及抗肿瘤药物暴露防护的指南和文件，仅针对PIVAS。除了配置环节外，在接收和拆包、存储、配送、给药和废物/排泄物处理等流通环节，也应当关注抗肿瘤药物的暴露风险并进行适当的防护，且在非配置环节的防护意识仍有待加强。本研究梳理了各操作流通环节的防护要求，以期为提高医务工作者的暴露防护意识、规范暴露防护操作、加强防护的法规和标准、提升我国医疗工作者的职业健康，为医务人员抗肿瘤药物暴露的防护提供参考。