绕肝悬吊前入路右半肝切除术在肝癌手术中的应用研究

孙启刚 符策雄 郑进方

肝癌发病率位于我国恶性肿瘤发病率的第3位，病死率位于我国肿瘤相关死亡率的第2位，世界范围内每年约有70万新发肝癌病例，我国占世界肝癌发病人数一半左右，近年来肝癌发病率更是有逐年升高的趋势[1-2]。临床治疗肝癌的首选方法为手术治疗，右肝巨大肝癌常需行右半肝切除术，但术中游离肝脏困难，易引发肿瘤破裂或损伤血管造成大出血，引起恶性肿瘤局部或全身播散，影响病人术后恢复和长期生存。我们对采用传统入路肝切除术及前入路肝切除术治疗原发性肝癌的治疗效果进行观察。

对象与方法

一、对象

2014年3月～2019年3月在我院接受手术治疗的原发性肝癌病人60例，分成两组，试验组30例，男性19例，女性11例，年龄31～81岁，平均年龄(57.56±6.09)岁；对照组30例，男性18例，女性12例，年龄29～80岁，平均年龄(56.83±5.12)岁。两组病人性别、年龄、病程、肝功能分级、肿瘤大小、住院时间等比较差异无统计学意义(表1)。纳入标准：(1)无意识障碍或者精神异常；(2)均在手术前经影像学检查或组织病理学确诊；(3)肝功能Child A级；(4)无门静脉主干癌栓。排除标准：既往上腹部手术史；肿瘤累及到下腔静脉；合并肾、肺、心等脏器功能障碍；伴有严重感染。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.对照组：应用传统入路肝切除术，调节病人体位为仰卧位，麻醉成功后对肝周韧带进行游离并对第一肝门实施阻断，分离并离断出入肝脏重要血管以及胆道，结合影像学检查将包含肿块的肝组织全部切除[3]。

2.试验组：应用前入路肝切除术，麻醉成功后解剖第二肝门，将肝右静脉、肝中静脉予以暴露，然后使得肝上静脉陷窝得以暴露，于左上方对肝蒂实施牵拉并将尾叶下缘提开，下腔静脉得到充分显露后实施分离操作，切开尾叶腹膜，沿下腔静脉前壁结扎，切断部分肝短静脉、肝右后下静脉，紧贴尾状叶后方与下腔静脉前方，沿其中线伸入长血管钳，向头侧小心推进分离至止血钳尖端自上腔静脉窝穿出，使弹力带通过隧道并环绕肝脏，向前略微提起。对第一肝门进行解剖并对右侧肝动脉及门静脉实施结扎操作，同时将弹力带拉起，紧贴肝正中分离肝实质，最后将病灶移除[4]。

3.观察指标：(1)记录两组术中出血量、手术时间、术中肿瘤破裂及血浆输注量；(2)两组术后1周胆漏、腹腔感染、胸腔积液、胆红素升高例数等并发症发生情况，随访1年，统计随访期间病人死亡情况。

三、统计学方法

结果

1.两组手术相关指标比较：60例病人均顺利完成右半肝切除手术。与对照组比较，试验组术中出血量更少、手术时间更短、血浆输注量更少，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.两组术后并发症及死亡情况：试验组术后1周腹腔感染、胸腔积液、胆红素升高等并发症发生率及1年死亡率均低于对照组，两组术后并发症发生率及死亡率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后1周并发症及1年死亡情况(例，%)

讨论

右肝巨大肝癌的首选方法仍是手术治疗，通过切除肿瘤病灶等方式能够有效抑制病情进展。传统肝切除术在临床上有着广泛的应用，但常规的肝切除术中出血、肿瘤破裂及术后并发症等较常发生，易引发病人术后肝功能障碍，长期生存受到影响，术后5年累积复发率在70%以上，对于膈肌受侵犯病人或者癌症肿块较大病人难以取得理想的手术治疗效果[5]。绕肝悬吊前入路肝切除术首先阻断入肝及出肝血流，对肝实质实施完全离断后分离肝脏周围韧带并将标本完全移除。相比于传统肝脏周围韧带分离方式，前入路肝切除术符合无瘤手术原则，减轻对残余肝脏功能及血流动力学造成的影响。本研究结果表明，前入路肝切除术可减轻对机体脏器组织造成的损伤，优化手术指标，可有效提高病人生存率。

由于部分肝脏结构处于较深位置，传统手术游离肝脏时受横膈制约，手术难度大，进行肝脏游离时多需进行翻转，容易压迫第一肝门并影响供血，使得肝功能受到影响，翻转挤压过程中会压迫肝脏内肿块并加大肿块破裂、转移风险，影响预后[6]。前入路肝切除术阻断重要血管后再进行后续操作，可防止反复翻转等操作导致肝脏受到挤压，有助于保护血供及肝脏功能[7]。应用绕肝悬吊带使管道结构变浅并可取得理想的止血效果，提拉形成的下腔静脉与肝脏之间的空间则能够保护下腔静脉，减少术中出血量，有效控制术后并发症发生率[8]。

该手术方式也存在潜在风险。对肝实质进行切割分离时，深面近第二肝门部位及肝中静脉出现变异的可能性较大，术中一旦出现误伤，容易引发大出血，威胁病人生命安全。肝周未得到充分游离、第二肝门未得到完全阻断，肝脏术野显露难度较大，止血难度明显增加，需要阻断肝脏全部血流以取得止血效果，容易引发感染等多种并发症。自中线提起肝脏，使肝断面深部管道系统得到充分显露并于直视状态下处理肝短静脉，准确判断前入路断肝方式，能够使肝后下腔静脉及肝中静脉主干得到充分显露，有助于保障前入路肝切除术安全。

综上所述，右肝巨大肝癌实施绕肝悬吊前入路肝切除术可减少切肝过程中肿瘤挤压，预先切断肿瘤出入血管可减少术中肿瘤血行播散，减少翻动肝脏引起的肝蒂扭转,利于保护残肝功能，提高巨大肝脏肿瘤的切除率，减少术中出血量，有效改善手术治疗效果，增加手术安全性，疗效更加确切，改善病人预后并提高其术后1年生存率。随着腹腔镜肝切除术的广泛开展，腹腔镜下绕肝悬吊前入路右半肝切除术也逐步受到重视，其有效性及安全性需要我们进一步的研究和探讨，相信随着临床研究的进一步深入，腹腔镜下绕肝悬吊前入路右半肝切除术会逐步完善并进一步改善治疗效果。