输尿管镜直视下球囊扩张术治疗继发性输尿管狭窄的效果

何永坚

广东省广州市南沙区榄核医院 511480

输尿管狭窄在临床泌尿外科属常见病与多发病，是由于机体输尿管管腔挛缩而导致的梗阻性病变，输尿管狭窄的发生可导致上尿路积水，损伤肾功能，甚至可能导致肾功能衰竭，对患者的生命健康产生威胁[1]。继发性狭窄发生主要是受到结石、炎症以及手术医源性损伤的影响，以往临床上在对输尿管狭窄进行治疗时，主要是应用开放性手术、或采用双J管留置，再次手术不但会对患者机体造成严重创伤，同时容易导致并发症发生[2]。随着输尿管镜在泌尿外科中的应用率不断提升，为输尿管狭窄的治疗提供了新的思路。输尿管球囊扩张术是通过球囊扩张输尿管，使输尿管内径扩张，恢复输尿管的畅通[3]。本文回顾性分析50例继发性输尿管狭窄患者的临床资料，总结输尿管镜直视下球囊扩张术治疗继发性输尿管狭窄的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2020年1月我院及医联体医院收治的50例继发性输尿管狭窄患者的临床资料。其中10例患者仅接受双J管留置治疗，男6例，女4例，年龄21～53岁，平均年龄(35.20±4.68)岁，狭窄部位：盂—管连接处3例，上段3例，中段1例，下段3例，狭窄段长(1.82±0.50)cm；40例患者接受输尿管镜直视下球囊扩张术治疗[包括20例单次扩张患者(单次球囊扩张术组)与20例重复扩张患者(重复球囊扩张术组)]，男23例，女17例，年龄20～56岁，平均年龄(35.81±4.76)岁，狭窄部位：盂—管连接处11例，上段13例，中段4例，下段12例，狭窄段长(1.80±0.54)cm。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合继发性输尿管狭窄诊断标准[4]；自愿选择治疗方式；对研究内容知情同意。排除标准：泌尿系统感染患者；肾积水患者；泌尿系统肿瘤患者；合并严重基础性疾病患者。

1.2 方法 球囊扩张手术包括逆行路径与顺行路径，治疗方法：(1)逆行路径：指导患者保持截石位，开展全身麻醉后，应用输尿管镜置入，首先将斑马导丝置入，使其进入到患侧输尿管内，通过导丝将输尿管镜置入，探及输尿管狭窄部位，对狭窄长度进行观察，在输尿管镜直视下向狭窄段放置输尿管球囊导管球囊段，随后将斑马导丝撤除，逐渐增加压力至18kPa，对输尿管狭窄段肌层裂开情况进行观察，直至满意扩张。20例患者仅接受单次扩张，20例患者接受重复扩张，在扩张3min将压力逐渐降低至0kPa，再缓慢加压至18kPa，进行1次重复扩张。完成输尿管扩张后，沿导丝采用F4.7双J管留置。(2)顺行路径：适用于无法开展逆行路径进镜的患者，首先在B超引导下，为患者实施经皮肾穿刺，应用筋膜扩张器实施扩张，随后通过肾脏经肾盂将输尿管镜顺行置入，再开展扩张操作。单纯双J管留置治疗患者通过输尿管镜采用1根双J管留置。

1.3 观察指标 (1)单纯双J管留置组与球囊扩张术组的手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间、术后进食时间与术后住院时间；(2)单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组的治疗效果，治疗后输尿管狭窄临床症状完全消失，影像学检查显示肾盂积水消失或减少，输尿管狭窄消除，或肾功能恢复正常或好转，则为有效[5]；(3)单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组的并发症发生率。

2 结果

2.1 单纯双J管留置组与球囊扩张术组手术指标比较 单纯双J管留置组与球囊扩张术组的术中出血量、术后进食时间、术后留置导尿管时间与术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，球囊扩张术组手术时间长于纯双J管留置组(P<0.05)。见表1。

表1 单纯双J管留置组与球囊扩张术组手术指标比较

2.2 单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组治疗效果比较 单纯双J管留置组治疗后有效3例(30.00%)，单次球囊扩张术组治疗后有效13例(65.00%)，重复球囊扩张术组治疗后有效17例(85.00%)，单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组的治疗有效率逐渐升高(P<0.05)。

2.3 单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组并发症发生率比较 单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组的总并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.854，P=0.146>0.05)。见表2。

表2 单纯双J管留置组、单次球囊扩张术组与重复球囊扩张术组并发症发生率比较

3 讨论

输尿管狭窄为常见的泌尿系统疾病，可分为原发性输尿管狭窄与继发性输尿管狭窄，原发性病变目前的治疗金标准方法为开放性或腹腔镜下狭窄段切除与吻合治疗，截至目前，尚无相关研究表明原发性输尿管狭窄治疗中腔内技术优于腹腔镜或开放手术[6]。但在对继发性病变进行治疗时，尤其是外科手术后导致的输尿管狭窄，由于初次手术区域发生明显的组织粘连，且输尿管血液供给受到破坏，导致继发性输尿管狭窄再次手术的难度大，且损伤更为明显，易引发输尿管再狭窄、漏尿、断裂等，加之再次开放手术的实施会使患者心理压力加大，若手术失败，则易导致医患纠纷，因此球囊扩张术在继发性输尿管狭窄中的应用率逐渐提高[7]。Banner等学者于1983年首次应用气囊扩张管对输尿管狭窄进行治疗，27例患者中经皮肾穿刺23例，输尿管镜治疗4例，最终13例(48.15%)患者治疗成功，文献报道认为气囊扩张术的应用效果受到输尿管狭窄长度与程度的影响，而扩张方法的影响作用并不明显[8]。有研究报道，继发性输尿管狭窄患者接受球囊扩张术治疗后，治疗成功率为73%，表明球囊扩张术可有效治疗输尿管狭窄[9]。也有资料报道称，40例肾移植手术患者术后行球囊扩张治疗，术后3个月复查时痊愈35例，且随访3年内，19例患者无复发[10]。

以往临床上主要借助X线透视联合造影剂定位开展输尿管球囊扩张，但X线透视的实施会对医护人员的身体产生辐射影响，同时尽可依靠操作者自身的经验来对扩张压力与效果进行判断，容易出现主观性影响。输尿管镜的应用可使操作人员在指示下开展球囊扩张术，其不仅便于操作，同时具备较高安全性，无须开切口，基本不会导致出血的发生。可将狭窄位置充分切开，实现输尿管全层裂开，因此不易发生再次狭窄；在直视下开展扩张处理时，可在输尿管镜直视下对狭窄段扩张程度予以观察，对扩张效果直接进行评估。本文结果显示，输尿管镜直视下球囊扩张术治疗继发性输尿管狭窄的有效率明显高于单纯双J管留置组，与前人研究报道相符[11]。同时重复球囊扩张术组治疗有效率为85.00%，高于单次球囊扩张术组治疗有效率65.00%。目前研究报道中对于输尿管狭窄球囊扩张治疗中的合理扩张压力、次数与扩张时间仍无统一定论，本文结果表明在气压条件相同的情况下，重复扩张的开展能够取得更好的治疗效果，分析原因，可能是由于重复扩张的开展虽使扩张时间延长，但并不会使瘢痕组织结构破坏风险提高，同时扩张过程中由于输尿管局部发生缺血的情况，由此可能导致再次形成瘢痕愈合，提升输尿管狭窄的治疗效果。本文结果显示，单纯双J管留置组与球囊扩张术组的术中出血量、术后恢复指标以及并发症发生情况均无明显差异，表明输尿管镜直视下球囊扩张术治疗继发性输尿管狭窄在提升治疗效果的基础上，除会延长一定手术操作时间外，并不会对患者术后恢复产生影响，同时不会增加患者并发症的发生，具备较高的应用安全性。但本文存在的不足之处在于选取的样本量较少，且为回顾性分析，后续需进一步加大样本量开展多中心对照试验，对研究结果予以论证。

综上所述，输尿管镜直视下球囊扩张术可有效提升继发性输尿管狭窄的治疗效果，且不会明显影响术后康复效率以及增加并发症发生；同等气压条件下适当将扩张时间缩短，增加扩张次数，可使治疗效果提高。