胫骨横向骨搬运术治疗Wagner 3～4级老年糖尿病足的临床评价

张文俊

湖北省襄阳市襄州区人民医院骨四科 441000

糖尿病足是糖尿病的严重常见并发症。由于周围神经与外周血管均发生了病变，同时伴有较高的机械压力，导致糖尿病患者足部的软组织及骨关节系统受到损伤，引发神经症状或是溃疡、感染等严重并发症，严重地威胁了患者的生命健康安全[1-2]。常规的治疗方式主要包括控制血糖、清创、抗感染等[3]，皮瓣手术能够改善糖尿病足坏死区的血运，但是促进血管神经等组织的作用不够[4]。胫骨横向骨搬移技术是以Ilizarov胫骨横向骨搬移技术为基础，通过安装外固定架进行调节，激活人体组织再生，重建下肢血管与微循环系统[5]。这项技术在糖尿病足患者的临床治疗中得到不断发展，也取得了一定的效果。我院从2018年开始开展胫骨横向骨搬运术治疗Wagner 3、4级老年糖尿病足的临床工作，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年6月—2019年1月我院收治的100例Wagner 3、4级老年糖尿病足患者为观察对象。其中男76例，女24例；年龄60～80岁，平均年龄(67.33±6.18)岁；糖尿病病程8～20年，平均病程(13.52±5.25)年。按照堆积数字法将其分为对照组与观察组，每组50例。对照组中男39例，女11例，平均年龄(67.10±6.46)岁，平均糖尿病病程(13.21±5.14)年；观察组中男37例，女13例，平均年龄(67.83±6.55)岁，平均糖尿病病程(13.72±5.37)年；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》与《中国糖尿病足诊治指南(2017年)》中相关诊断标准；(2)患者年龄≥60岁；(3)糖尿病足Wagner分级为 3、4级；(4)本研究经过医院医学伦理委员会的审批，患者均知情并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重全身感染者；(2)伴有心、脑、肺、肝、肾功能不全者；(3)伴有低蛋白血症、严重营养不良者；(4)伴有糖尿病酮症酸中毒等严重并发症者；(5)外周中动脉以上血管病变无法再通者。

1.2 治疗方法 观察组患者实施胫骨横向骨搬运术。腰硬联合麻醉后在胫骨中段内侧行12～15cm的切口，将皮下组织钝化分离至骨膜，对胫骨骨搬移的骨窗位置(长度10cm，宽度2cm)进行确定。将直径3mm的固定针插入骨窗，搬移骨块，沿着胫骨内侧将骨膜切开，保留外侧骨膜，以免损伤。选择适合的钻头及摆锯，避免损害骨髓，将4mm的固定针放置于骨窗近端及远端，调整胫骨搬移架，将针夹拧紧，记录搬移方向，对骨膜及皮下组织进行缝合，包扎切口并进行引流。对患者进行血糖控制，合理选择抗生素。软组织得到初步愈合后，于术后第5天向外搬运(1mm/d)，搬运21d后向内搬运(1mm/d)，固定4周，骨组织得到初步愈合后将外架拆除。对照组患者实施皮瓣手术。根据患者的实际情况，合理切取皮瓣的位置和大小，将皮瓣移至受区，对溃疡周围组织进行间断缝合，置引流带。对患者进行血糖控制，合理选择抗生素。

1.3 观察指标 术后对所有患者进行6个月的随访。采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者的疼痛程度：0分：无痛；<3分：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受； 7～10分：患者有渐强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。采用酶联免疫吸附法检测两组患者的血管内皮生长因子水平。观察两组患者的创面愈合时间及截肢率。

2 结果

2.1 两组VAS评分、血管内皮生长因子水平比较 术前，两组患者VAS评分、血管内皮生长因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者VAS评分均较术前明显降低(P<0.05)，血管内皮生长因子水平均较术前明显增高(P<0.05)，且观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，血管内皮生长因子高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS评分、血管内皮生长因子水平比较

2.2 两组创面愈合时间、截肢率比较 观察组患者的创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组无患者截肢，对照组有4例患者截肢，但两组患者的截肢率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者创面愈合时间、截肢率比较

3 讨论

糖尿病足属于糖尿病的一种严重并发症，其病情比较复杂，且后果也比较严重。糖尿病足的临床治疗方法多种多样，但效果不够理想[6]，特别是合并感染的糖尿病足坏疽患者的截肢率超过20%[7]。有研究显示[8-9]，在糖尿病足的发生发展过程中，末梢微循环受到损伤时，胫骨动脉、腘动脉等近端大血管也会受到损伤，甚至伴有神经损伤、感染等病变。Wagner分期越高，治疗难度会增加，导致截肢的发生风险就越大[10]。

以往，皮瓣手术是临床治疗糖尿病足的主要手段，但是较多的研究发现，皮瓣手术只能够为糖尿病足的坏死区提供血运，对促进血管再生的作用不够[11]。胫骨横向骨搬移术的原理来自Ilizarov张力—应力法则。胫骨横向骨搬运技术是在Ilizarov张力—应力法的基础上发展起来的一种疗法，该疗法可缓慢持续牵拉骨骼，从而在一定程度上激发细胞增殖及生物合成功能，对促进组织新生具有较积极的影响[12]，并可在一定程度上增加新生组织新陈代谢，对恢复组织正常功能具有较好的促进作用[13]。此外，较多研究证实[14-15]，胫骨横向骨搬运技术可促进骨骼、血管、神经等生长，并有助于机体自然重建受损组织微循环，对神经组织再生具有较积极的影响。本文中，术后观察组的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。说明胫骨横向骨搬移术在缓解患者疼痛的同时，还能促进患者的创口愈合；术后观察组的血管内皮生长因子水平明显高于对照组(P<0.05)，说明胫骨横向骨搬移术促进血管再生的作用更强。

综上所述，胫骨横向骨搬运术能够促进Wagner 3、4级老年糖尿病足患者坏死区的创面愈合及血管再生，缓解疼痛，利于患者的治疗及保肢，值得临床推广应用。