护理-康复一体化路径对减少产后出血的效果观察

张仙梦，黎广敏，翟转礼

（东莞市石排医院妇产科 广东 东莞 523000）

产后出血是指产后24 h 内出血量达到或超过500 mL，是产妇围产期的常见并发症，不仅会影响产妇的生理感受及情绪体验，还会对产妇的后续康复造成影响，大量的产后出血会导致产妇死亡，是目前孕产妇死亡的首要原因[1]。另一方面，指南中明确指出，子宫收缩乏力是导致产后出血的首要原因，其中孕产妇分娩过程中的焦虑感不适感是导致子宫收缩乏力的重要因素。常规的护理措施对于预防产后出血问题效果并不明显。研究表明，预防产后出血不仅需要护理干预，还需要一系列康复措施帮助子宫修复，以尽可能的促进子宫复旧[2]。现有研究多聚焦于围产期护理本身对降低产妇产后出血发生率的影响，或通过产后康复促进子宫复旧以降低产后出血的发生率，然而由于康复与护理隶属于不同学科，同时进行围产期护理与产后康复的研究较少，工作之间难免形成一定的脱节，因此本文选取2019 年1 月—12 月我院接收的经阴道试产并顺产产妇80 例，拟依靠临床路径管理工具，将围产期护理与产后康复工作进行衔接，制定护理—康复一体化路径，形成一套标准化的工作流程，以保证上述工作的有序开展，意在为临床工作中选择合适的护理措施来有效减少产后出血率提供参考意见。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—12 月我院接收的80 例经阴道试产并顺产的产妇，以产妇及家属意愿为原则，分为对照组及观察组，各40 例，对照组年龄23 ～33 岁，平均年龄（27.1±1.9）岁。观察组年龄23 ～35 岁，平均年龄（26.1±2.4）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入组样本均表示自愿参与本次研究，同时得到医院医学伦理委员会的批准。（1）纳入标准：①孕期37 周以上；②经胎儿彩超明确胎盘成熟度2 级级以上，且胎儿头位、单胎活婴；③首选阴道分娩，进入阴道试产流程者。（2）排除标准：①孕期不足37 周即启动产程者；②胎儿彩超提示双胎、胎儿臀位、胎儿肩横位、死胎等异常情况者；③存在凝血功能异常、凶险性前置胎盘、胎盘植入、重度子痫等产科危重症者或阴道分娩禁忌证者；④存在肾、肝等脏器功能不全，或存在自身免疫性疾病等急症需要进行采取治疗措施者；⑤分娩过程中发生休克或生命体征欠平稳，需要进行生命支持者；⑥患者拒绝参与者。（3）脱落标准：①阴道助产失败转剖宫产；②受试者依从性差，未按既定方案进行干预者；③试验中自行退出者；④不愿参与研究、或无法配合治疗者。

1.2 方法

对照组采取常规护理措施：产前对产妇进行积极的心理干预，向其介绍分娩中的配合要点；产中要密切监测产妇的宫缩情况，以保障分娩顺利完成；产后进行会阴伤口护理，乳房清洁，并指导母乳喂养及产后饮食等。

观察组在对照组的基础上采取护理-康复一体化路径：（1）围产期护理工作：①产前健康教育：分娩前，根据产妇的文化水平、对分娩相关知识的掌握情况，制定健康宣教计划，以减轻产妇对分娩过程的恐惧心理，减轻分娩压力；②分娩过程心理干预：助产士实时对产妇的宫锁、胎心、胎先露的下降、宫口打开情况进行观察，并在宫口开全后指导产妇正确用力、在产妇运行情况下按摩子宫，并通过言语鼓励产妇。若新生儿在分娩后出现异常情况，尽量带新生儿带离产妇治疗，尽可能减轻产妇的心理压力；③产后出血风险评估与预防：分娩结束后，助产士根据产程时间、软产道裂伤状况、产妇精神状态等对产妇的出血风险进行评估，对于评估结果为高危产妇报告医生进行干预。（2）产后康复干预：①乳腺疏通：产妇安返病房次日，由康复技师进行乳房局部按摩工作，促进乳汁排出。

1.3 观察指标

（1）观察两组产时、产后即时与产后2 h 出血量。（2）护理满意度情况：采取自拟满意度调查表，量表经2 位以上本学科专家验证，信效度达标，α 系数=0.87，分半信度系数=0.80。产妇对护理满意评分≥80 分为非常满意；产妇对护理较满意，评分为60 ～79 分为满意；产妇对护理不满意，或出现严重不良护理事件，造成投诉或护患纠纷，评分＜60 分为不满意。护理总满意度=（非常满意＋满意）例数/总例数×100%。（3）应用焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）[3]，评定两组护理前后产妇的焦虑情绪、抑郁情绪，SAS 量表包含20 个项目，分为4 级评分，SDS 包含20 个项目，分为4 级评分。临界分是50 分，得分越高代表产妇有越严重的焦虑、抑郁情绪。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组产时、产后即时与产后2 h 出血量对比

观察组产时、产后即时与产后2 h 出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产时、产后即时与产后2 h 出血量对比（x- ± s, mL）

2.2 两组患者护理满意度对比

观察组护理总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理满意度对比[n（%）]

2.3 两组护理前后焦虑、抑郁情况分析

护理前，两组SAS 和SDS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，观察组SAS 和SDS 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理前后焦虑、抑郁情况比较（x- ± s，分）

3.讨论

产后出血是产科常见并发症，因其病死率较高，因此预防减少产后出血发生率至关重要。由于大多数孕产妇对后续的生产流程不甚了解，加之产妇生产时处于一个完全陌生的环境中，难免产生紧张、焦虑等负面情绪，而过度的负面情绪会对机体的激素分泌造成影响，影响宫缩水平[4]，无形中延长生产时间，而生产时间的延长，诱发宫缩乏力，使分娩后处于弛张状态的子宫不能得到正常的缩复，造成胎盘附着部位的子宫壁血窦关闭不良[5]，影响产后子宫的自我修复止血功能，进一步加重了子宫的受创程度，造成恶性循环，从而导致了产后出血的发生。而张招艳[6]的研究结果则发现，在围产期助产人员积极的心理引疏导，正确的分娩知识宣教，可以及时纠正产妇对分娩过程的错误认知，有效降低产妇分娩过程中产生的恐惧感，使之处于主动放松的状态，更好的配合助产人员正确用力，减少子宫收缩乏力的情况发生，从而降低了子宫的受创程度，有效的减少了早期产后出血的发生[7]。现有研究多聚焦于诊疗、护理本身[8]，对于流程改造的关注度尚不足；由于康复与护理隶属于不同专科，管理方式不同，课题组希望通过临床路径管理工具将多学科的诊疗进行融合，以更好服务于临床工作，从新的立体角度寻求降低产后出血的新思路。因此本次研究采用了护理—康复一体化路径来观察其对降低产后出血率的效果。

本结果显示，采取护理—康复一体化路径的产妇，产时、产后即时与产后2 h 出血量均显著低于采用常规护理组。分析其原因为：课题组对纳入研究的产妇进行围产期的护理干预，即：（1）进行有效的心理疏导，缓解产妇在生产过程中的紧张焦虑情绪，使之以尽可能平和的心态进入产程，降低由于负面情绪所造成子宫收缩乏力情况的发生[9]；（2）由于胎盘因素、胎儿巨大等经阴道分娩出血风险较大的产妇，劝解其及时中转剖宫产，避免由于封建、家庭等因素坚持阴道分娩，增加母亲产后大出血情况的发生[10]；（3）指导产妇正确用力，避免产妇由于产程中用力不当造成的软产道损伤，降低产后出血的发生风险；（4）指导母乳喂养，通过婴儿吸吮，促进身体机能恢复、促进子宫复旧。一方面，由于分娩后子宫处于弛张状态，子宫内血管相对暴露[11]，此时仍有晚期出血的风险，课题组通过产后的系列康复手段对子宫进行修复，以尽可能的促进子宫复旧：（1）局部理论联合部位按摩，刺激产妇产后腰骶部血液循环，促进子宫复旧[12]；（2）进行乳房按摩、疏导乳腺、加快乳汁分泌，提高母乳喂养的成功率，通过婴儿吸吮促进子宫复旧。通过以上措施有效减少了产后出血率[13]。

本结果显示：采取护理—康复一体化路径的产妇对护理满意度较高，焦虑抑郁等不良情绪显著降低。分析其原因为：产妇在生产以后由于激素分泌的因素，内分泌常失调[14]，激素分泌不稳定常会对情绪产生严重影响。许多产妇在生产后换上了产后抑郁症，而本次采取的护理方式在产妇生产前就对患者进行了宣传教育，使产妇在心理上做好准备，减少其不安的情绪以及生产前带来的精神压力。同时，在产妇生产后进行了及时有效的心理干预，给予产妇关心和爱护，及时发现产妇的不良情绪，进行及时的疏导，使患者拥有一个良好积极乐观的心态，有利于产妇的产后恢复[15]。护理人员使产妇感受到温暖，因此产妇对其满意度较高。

综上所述，护理—康复一体化路径可以降低产后出血率，提高产妇对护理人员的满意度，减轻产妇焦虑和抑郁情绪，使其拥有健康的心态，有利于产后恢复，同时也有利于哺乳，有利于婴儿的生长发育。因此，护理—康复一体化路径可以作为常规护理方式应用于产妇。