视觉恢复训练改善偏盲患者视野的疗效评价与Meta 分析

陈 洁，徐静娟（通讯作者），张 一，张 瑜

（江苏省常州市第一人民医院康复医学科 江苏 常州 213003）

脑血管疾病、肿瘤、外伤等颅脑疾病所导致的后视路损伤可累及视束、外侧膝状体、视放射、枕叶视皮层等视觉通路，引起同侧偏盲或象限性盲[1]。据报道，患病率在20%～57%。视野丧失也可能影响一个人参与康复的能力，以及脑损伤后的抑郁、焦虑、社交孤立和生活质量。大约40%的患者在脑损伤后的前3 个月内不同程度地从偏盲中自然恢复。此外，视野的自发改善变得越来越罕见，6 个月后，患者进入偏盲的慢性期[2-5]。脑损伤后偏盲患者的治疗是最近很感兴趣的话题，因为缺乏标准的康复方案。偏盲及周边视野缺损主要影响患者的视觉探索、定向、步行和阅读，其视觉康复训练分为两大类，即视觉恢复策略和眼动代偿策略[6]。目前有3 种康复方法，用棱镜替代、视觉探索疗法和视力恢复（例如，视觉刺激康复训练计划（visual restitution training program, VRT））[7]。VRT 目的是通过广泛刺激视野缺损边缘来恢复部分盲区，同时患者保持对中心注视点的注视，并将隐蔽的注意力转移到刺激上。但是，目前尚缺乏疗效评价的有力证据。本文对视力恢复训练对视野恢复的疗效进行系统评价与Meta 分析，为临床提供循证证据和实践参考。

1.资料与方法

1.1 文献检索

系统检索中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、EMBASE、Cochrane library、Web of science 等数据库，从建库到2020 年2 月与本主题相关的文献。中文检索词包括偏盲、象限盲、枕叶盲、盲视、眼动、眼球运动、刺激、训练、视觉注意、视扫描等。英文检索词为Hemianopsia、Quadrantanop*、Hemianop*、clinical、trial、random*、method*、stimulat*、search、scan*。

1.2 文献筛选方法

（1）文献纳入标准：①类型：纳入视力恢复疗法治疗视野缺损患者的研究，不限定文献语种；②研究对象：对象为视野检查及由计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）诊断的偏盲，所选研究需要病程＞6 个月；③干预措施：干预组采用视力恢复治疗（VRT）或VRT 联合其他治疗手段，对照组为安慰剂组或其他视野干预手段；④结局指标包括：视野扩大度、视野缺陷数量、HRP 刺激命中数量、反应时间。（2）文献排除标准：①重复发表；②无法获取全文；③对象合并严重器官衰竭；④干预措施为非视力恢复治疗；⑤无明确的结局指标与疗效评价标准。（3）研究数据提取：根据研究的需要，对纳入研究各项数据进行提取，包括：文献的第一作者，发表年份、实验前后的样本量、性别、年龄、干预内容和结局指标等相关数据。

1.3 统计学方法

采用STATA 15.0 统计软件进行分析。计量资料采用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD）描述效应量；各效应量均以95%可信区间（CI）表示。基于异质性分析结果[8]，多个研究的定量分析采用固定效应模型或随机效应模型进行Meta 分析，并适当进行亚组分析[9]。采用Egger’s 分析方法进行发表偏倚分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 文献筛选结果及纳入文献特征

共检索到1 271 篇文献，其中CNKI 83 篇，万方数据270 篇，维普数据20 篇，CBM 200 篇，PubMed 179篇，Cochrane library 149 篇，Embase 239 篇，Web of science 131 篇，美国临床注册中心未公开发行17 篇。经过严格纳入排除标准筛选后，最终纳入文献7 篇。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 视野扩大度 随机效应Meta 分析结果显示，VRT 训练后视野扩大有显著提升比训练前高，提示VRT训练在视野改善方面优于未训练前，且高的程度经过Meta 回归分析异质性具有统计学意义，SMD=3.33，95%CI=2.04 ～4.62，P=0.003。

2.2.2 视野缺陷数量 与干预前相比，干预后的缺陷数量明显减少，SMD=-0.78，95%CI=-1.02 ～-0.55，P=0.000，提示VRT 训练在干预视野的缺陷数量方面是优于训练前的。

2.2.3 HRP 刺激命中的数量 与干预前相比，干预后的HRP 命中数量明显增加，SMD=0.93，（95%CI：=-1.02 ～-0.55），P=0.001，提示VRT 训练在HRP 命中次数方面是优于训练前的。

2.2.4 应答刺激的反应时间 结果显示，SMD=-1.58,95%CI：-2.64 ～-0.52 但高的程度经过Meta 回归分析不具有统计学意义，P=0.106，P＞0.05。提示VRT 训练在应答刺激的反应时间方面与训练前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 发表偏倚

经过Egger’s 发表偏倚分析，结果显示P＞0.05，因此，本次的文献不存在发表偏倚。

3.讨论

Poeppelet 等人[17]早在1978 年就表明训练视觉功能可能会改变视野，重视后视路损伤导致的视功能损害，认识视功能康复相关理论和实际应用的可能性、开展相关基础和临床研究则具有非常重要的意义[18]。本结果显示，视力恢复治疗可以有效改善脑损伤患者的视野扩大度、视野缺陷数量、HRP 刺激命中数量，但应答刺激反应时间无明显变化。

本研究的局限性：对于VRT 的疗效是否优于其他视野康复治疗，还需要进一步高质量的、大样本的、多中心的临床随机对照试验研究加以证实，为临床偏盲的治疗提供一定的依据。