不同放置方向对有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后拱高变化的影响

姚琳 白海青

作者单位：1青岛爱尔眼科医院 266520；2青岛新视界眼科医院 266199；3青岛大学附属医院眼科 266003

在近视眼治疗（尤其是高度近视眼）方法中，后房型有晶状体眼人工晶状体（Implantable collamer lens，ICL）植入术被认为是一种安全有效的手术方式[1-4]。而拱高是术后安全性评价的重要指标，过高或者过低的拱高都会影响手术后的安全性，通常250～750 μm被认为是拱高的理想范围[5-8]。拱高在ICL植入术后并不是一成不变的，随着时间的推移，拱高也会产生相应的变化[5-8]。ICL被植入眼内后通常是水平位放置的，因此当前关于ICL植入后拱高变化的研究也都是基于ICL放置在水平方向这个前提。但是，在有些特殊情况下，ICL放置于垂直方向可以获得更理想的拱高。因此，本研究通过对水平方向和垂直方向放置ICL的患者进行回顾性分析，探讨不同放置方向的ICL对术后拱高变化的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2018年1月至2019年12月在青岛新视界眼科医院行双眼ICL植入术的患者47例（94眼），其中男19例，女28例。纳入标准：①年龄为18～50岁；②球镜度＜-3.50 D，柱镜度＜3.25 D，且连续2 年每年屈光度数稳定，等效球镜度数变化≤0.50 D；③前房深度（Anterior chamber distance，ACD）≥2.8 mm；④随访时间≥1年。排除标准：①角膜病变、青光眼、眼部炎症及视网膜脉络膜等眼部疾病；②眼部其他手术病史；③角膜内皮细胞计数＜2 000个/mm2；④全身炎症疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期者；⑤术后因拱高过高或过低进行调位或行ICL置换术的患者。

根据笔者的手术经验，符合以下标准者植入术中ICL垂直放置：①10.9 mm≤角膜水平直径（White to white，WTW）≤11.2 mm，选择长度12.6 mm的ICL的垂直位放置；②11.5≤WTW≤11.8 mm，选择长度13.2 mm的ICL垂直位放置。WTW不在①和②范围内，均按照STAAR公司网站计算选择相应长度的ICL，并且水平位放置。根据ICL放置方向不同分为2组，水平放置组24例（48眼），垂直放置组23例（46眼）。

1.2 术前评估

术前常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜及进行眼底检查、角膜内皮细胞计数、显微镜下测量WTW及眼前节光学相干断层扫描（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）测量ACD。WTW及拱高的测量由同一名经验丰富的临床医师完成。

1.3 手术方法

术前充分散瞳，表面麻醉，核对数据后，在上方做2.8 mm透明角膜切口进入前房，用推注器将ICL推入前房，在ICL表面注入黏弹剂，使用调位钩将ICL的脚襻植入虹膜下睫状沟。根据术前设计，将ICL调整到水平位或垂直位，平衡盐溶液冲洗前房内黏弹剂，水密手术切口。所有手术均由同一术者完成。术后常规滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共2周；醋酸泼尼松龙滴眼液，4次/d，共1周。

1.4 术后随访

术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月及1 年进行随访。随访时常规检查视力、眼压、屈光度、角膜内皮细胞计数以及使用AS-OCT测量拱高。

1.5 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用SPSS 13.0软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验分析；同一组内不同时间点比较采用配对t检验分析。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

水平放置组和垂直放置组患者年龄差异无统计学意义（t=-0.199，P=0.843）。2组患者在性别比例、近视度数、散光度数、WTW和ACD方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05），2 组的ICL直径比较差异有统计学意义（t=-6.003，P=0.001）。见表1。

2.2 2组患者术后拱高比较

水平放置组和垂直放置组患者均于术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月及1 年定期随访，每次随访后的拱高均较前次随访明显下降（均P＜0.001），见图1。2组患者术后1周、1个月、3个月、6个月及1 年的拱高比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 不同时期拱高的变化

与水平放置组相比，垂直放置组在术后1 周至1个月之间的拱高下降幅度更为明显（t=-2.692，P=0.008）；而术后3 个月、6 个月、1 年与上一次随访时拱高的变化幅度在2 组之间的差异无统计学意义（t=1.382，P=0.170；t=-0.131，P=0.896；t=-0.570，P=0.570）。见图2。

3 讨论

ICL植入术是治疗近视眼尤其是高度近视眼的有效方法，其术后的安全性被广泛关注。拱高是评价ICL植入术后安全性的重要指标之一[9-11]。通常认为理想的拱高应该为250～750 μm[5-8]。拱高过低，可能会影响晶状体代谢或者是ICL与晶状体前囊膜直接摩擦引起白内障[9，12]；拱高过高，ICL会与虹膜后表面摩擦造成色素播散或者ICL会直接挤压周边前房，从而影响房水循环，引发青光眼[13，14]。本研究通过回顾性分析了ICL不同放置方向与术后拱高变化的相关性，为ICL植入术后能够获得更为理想的拱高提供一定的帮助。

表1.患者术前临床特征及ICL直径Table 1.Characteristics of patients and ICL size

图1.ICL水平放置组（48眼）和垂直放置组（46眼）患者术后拱高变化图Figure 1.Vault changes after ICL implantation in horizontal group(48 eyes) and vertical group (46 eyes).

图2.ICL水平放置组（48眼）和垂直放置组（46眼）患者术后不同时期拱高的变化值比较Figure 2.Changes in vault with every period in horizontal group(48 eyes) and vertical group (46 eyes).

表2.水平放置组和垂直放置组患者术后拱高（μm）比较Table 2.Vault (μm) after ICL implantation in horizontal group and vertical group

通常情况下，在ICL植入术中，ICL被放置在水平位。但是在有些特殊情况下，比如ICL在水平位放置拱高偏高时，可以将其调整到垂直位，以达到降低拱高的目的[15，16]。这与睫状沟为竖椭圆形的特殊解剖结构有关，垂直方向的睫状沟到沟（Sulcus-to-sulcus，STS）的距离要比水平方向的STS大[17]。根据STAAR公司网站的计算公式推荐，10.9 mm≤WTW≤11.1 mm时，推荐选择12.1 mm的ICL水平放置，本研究为了避免拱高过低，选择了大一号的12.6 mm的ICL，同时为了避免拱高过高，我们选择了垂直位放置。WTW为11.2 mm时，推荐选择12.6 mm的ICL水平放置，而为了避免拱高过高，本研究选择了垂直放置。同样，11.5 mm≤WTW≤11.6 mm时，根据STAAR公司网站的计算公式推荐选择12.6 mm的ICL水平放置，为了避免拱高过低，我们选择了13.2 mm的ICL，同时，为了避免拱高过高，我们选择了垂直放置。11.7 mm≤WTW≤11.8 mm的患者，推荐选择13.2 mm的ICL水平放置，为了避免拱高过高，我们选择了垂直放置。本研究中，按照上述原则选择ICL大小以及放置方式，均可以在术后获得较为理想的拱高。也正是我们这种选择方式使得垂直放置组在ICL的直径上比水平放置组要大。

以往研究发现，ICL植入术后拱高随着时间的延长在逐渐下降[7，18-20]。有的研究发现ICL植入术后3 个月，拱高趋于稳定[18，19]。而另有研究发现，直到术后1年，拱高也在不断下降[7，20]。但这些研究都是基于ICL的水平位放置。本研究发现，在术后1 年内ICL不论是水平放置还是垂直放置，拱高都会随着时间的延长逐渐下降。但在不同随访时间点2 组间的拱高差异无统计学意义。由此可见，ICL植入术后拱高随着时间的延长在逐渐下降，这与ICL的放置方向无关。在拱高下降幅度方面，本研究中垂直放置组在术后早期（术后1周至1个月）下降幅度较水平放置组大。

综上所述，ICL植入术后1 年内，ICL不论是水平放置还是垂直放置，拱高都在持续下降，并且ICL垂直放置时，在术后早期拱高下降幅度更大。在一些特殊情况下，ICL垂直放置可能更容易获得理想的拱高。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明姚琳：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。白海青：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修