加速康复外科理念下集束化干预在腹腔镜胃癌根治术围手术期管理中的应用效果

王慧杰，田娜，柳青

(河南省肿瘤医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000)

胃癌是常见且多发的恶性肿瘤之一，与患者饮食习惯、日常行为及遗传等因素密切相关，目前临床多采用腹腔镜胃癌根治手术治疗[1-3]。该手术具有安全、高效、创伤轻微等优势，能够有效切除病灶，促进患者恢复。但术后恢复期长，患者大多缺乏与疾病相关的知识，导致术后恢复情况不佳[4-5]。随着医护模式的发展，常规护理已无法满足患者的护理需求，故寻求优质的护理干预措施是患者预后良好的关键。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是在循证医学的基础上发展的围手术期管理手段，通过一系列优化措施对患者进行术后干预，其被证实能够有效降低术后应激反应程度，加快患者康复[6-7]。但是，我国ERAS的实施方案还并不完善，故如何形成一套具有本院特色的管理模式尤为关键。集束化护理包含循证医学的思想，即将已知的、具有相关性的护理方式联合并形成完整的方案，其中每个环节都是可单独操作且具体的[8-9]。本研究探讨ERAS理念下集束化干预在腹腔镜胃癌根治术围手术期管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析河南省肿瘤医院2020年1月至2021年1月收治的176例接受腹腔镜胃癌根治术治疗的患者的临床资料。(1)纳入标准：①确诊为胃癌且行腹腔镜胃癌根治术；②未出现转移；③未接受其他辅助治疗；④临床资料完整；⑤无手术及治疗相关禁忌证。(2)排除标准：①合并胃癌复发；②合并意识障碍；③合并重要器官功能异常；④合并消化道梗阻；⑤合并严重的基础疾病。根据干预方式将患者分为A组(81例)和B组(95例)。A组：男48例，女33例；年龄41～76岁，平均(63.09±5.23)岁；平均病程(4.15±0.51)a；TNM分期为Ⅰ期27例，Ⅱ期29例，Ⅲ期25例。B组：男57例，女38例；年龄40～78岁，平均(62.38±5.19)岁；平均病程(4.10±0.46)a；TNM分期为Ⅰ期31例，Ⅱ期34例，Ⅲ期30例。两组性别、年龄、病程、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法对A组患者采取常规护理措施，主要包括术前健康宣教，缓解患者不良情绪，嘱咐患者术前禁食、禁水，术后按医嘱补液、用药、规范饮食，关注患者生命体征。B组患者在此基础上接受基于ERAS理念的集束化干预，具体如下。(1)成立ERAS理念集束化护理小组。小组成员由1名主任医师、1名护士长与2名护士组成。对小组成员进行护理技能培训，结合其他医院经验与本院实际结合，开展疾病与护理相关讨论会议。会议内容主要包括术后疼痛对患者日常功能锻炼及心理状况的影响，胃肠功能在患者禁食禁水后如何快速恢复，泌尿系统感染问题针对性解决方式，腹腔镜胃癌根治术后相关并发症发生的处理方法。小组成员讨论后得出一套完整的腹腔镜胃癌根治术后干预方案，并让每位小组成员掌握。患者入院后进行营养风险筛查表检测，给予常规口服肠内营养乳剂能全力(纽迪希亚)，每日1 L。给予存在营养异常的患者补充性肠外营养支持。术中采用保温毯并控制输液温度，使用温水对腹腔进行冲洗。(2)饮食干预：给予患者口香糖或咀嚼类乳果糖，帮助其分泌唾液，加快肠道蠕动，促进胃肠道功能康复；术后首次排气顺利后给予患者半流质食物或流食，帮助其平衡营养，促进机体康复。(3)麻醉及疼痛干预：术中对患者采取全麻联合胸段硬膜外麻醉，缝皮前在切口部位注射罗哌卡因浸润；依据患者术后疼痛情况采取预防性、个体化镇痛措施，嘱咐患者避免大幅度活动，依据其疼痛评分结果使用非甾体类镇痛药物并加入地塞米松预防术后出现恶心、呕吐。(4)功能锻炼：依据患者疼痛情况，指导患者翻身、四肢运动等，鼓励其进行站立、坐起、帮助下行走等简单功能锻炼，根据自身恢复情况适当增加锻炼时间。(5)并发症预防：严密监测患者的生命体征及引流液情况，若出现吻合口瘘、感染等并发症时，及时与主管医生沟通并进行对症处理。(6)心理护理：向患者及其家属充分介绍疾病相关知识，主动与患者沟通并与其家属保持联系；出院前建立微信群，对患者出院后进行网络功能锻炼的指导，定期询问患者恢复进展情况，嘱咐其定期复诊。

1.3 观察指标

1.3.1手术相关指标 记录术中补液量、手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后排便时间、鼻肠管拔除时间、术后住院时间、肠鸣音恢复时间、术后首次下床活动时间、术后首次进食时间、术后肠外营养使用时间。

1.3.2生存质量 分别于干预前后采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(the World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF)评估患者的生存质量，包括心理领域、生理领域、社会活动、躯体领域，共4个维度，28个条目，采用1～5级评分方式，分数越高代表患者生活质量越高。

1.3.3焦虑和抑郁情况 分别于干预前后采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估患者的焦虑情况。此量表包括20个条目，采取4级评分方式，无或偶尔记1分，有时记2分，经常记3分，总是如此记4分，分数越高代表焦虑程度越严重，<50分表示正常，50～<60分表示轻度焦虑，60～<70分代表中度焦虑，≥70分表示重度焦虑。分别于干预前后采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估患者的抑郁情况。此量表共20个条目，采取4级评分方式，无或偶尔记1分，有时记2分，经常记3分，总是如此记4分，满分80分，其中53～60分代表轻度抑郁，61～70分代表中度抑郁，71～80分代表重度抑郁。

1.3.4并发症 记录并发症情况，包括咽喉疼痛、切口感染、吻合口瘘等。

2 结果

2.1 手术相关指标两组术中补液量、手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后排便时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组鼻肠管拔除时间、术后住院时间、肠鸣音恢复时间、术后首次下床活动时间、术后首次进食时间、术后肠外营养使用时间均短于A组(P<0.05)。见表1。

2.2 WHOQOL-BREF评分干预前，两组心理领域、生理领域、社会活动、躯体领域各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组心理领域、生理领域、社会活动、躯体领域的评分均升高，B组心理领域、生理领域、社会活动、躯体领域的评分高于A组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术相关指标比较

表2 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较分)

2.3 SAS、SDS评分干预前，两组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组SAS、SDS评分均下降，B组SAS、SDS评分低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后SAS、SDS评分比较分)

2.4 并发症A组发生咽喉疼痛7例，切口感染3例，吻合口瘘2例，肺部感染4例，腹胀腹泻3例，肠梗阻2例，恶心呕吐3例，切口疼痛程度>Ⅱ级4例；B组发生咽喉疼痛5例，切口感染1例，肺部感染2例，腹胀腹泻2例，恶心呕吐1例。B组患者并发症发生率[11.58%(11/95)]较A组[34.57%(28/81)]低(χ2=13.396，P<0.001)。

3 讨论

对胃癌患者实施腹腔镜胃癌根治术治疗的根除效果较好，但在患者恢复过程中采取专业、有效的护理干预能够有效减轻应激反应，降低不良反应发生率[10-12]。

集束化护理包含3～6个独立操作的元素，每个元素均有助于促进患者康复[13-14]。在该基础上加入ERAS护理理念有助于为医护人员执行干预方案提供明确的标准，提升方案实施的执行力[15]。本研究结果显示，B组患者术后康复指标均优于A组，B组干预后WHOQOL-BREF量表各项评分均高于A组且SAS、SDS评分低于A组，B组并发症发生率低于A组。传统的护理干预未加入疼痛及麻醉管理，而在对B组患者的干预措施中，将ERAS理念结合集束化护理作为根治术后管理的1个元素，依据其疼痛评分使用非甾体类镇痛药物能够在减轻患者疼痛的同时为患者早日下床活动奠定基础，达到快速恢复的目的。将饮食干预及功能锻炼干预运用在管理方案中，达到相辅相成的效果。术后给予患者面对面功能锻炼指导，出院后给予患者微信平台训练指导，有利于达到健康教育的目的，促进患者康复并提高日常生活质量。在基于ERAS理念的集束化干预过程中，术前对患者进行充分的健康宣教，详细介绍手术及术后相关注意事项，为患者提供适当的心理支持，有效缓解了患者的负面情绪。帮助患者树立康复信心并进行一系列的保温措施有利于提升患者的舒适度，使其更加配合手术及术后护理，间接提高治疗效果。除此之外，医护人员对患者的生命体征进行密切观察，针对出现的不良反应及时进行对症治疗，达到了积极预防并发症的目的。基于ERAS理念的集束化护理是一项创新且有效的护理模式，在术前、术中、术后各个环节为患者提供有效且满意的护理指导。这不仅能够提高手术疗效，促进患者康复，还能提升护理团队的协调性，充分发挥护理人员的主观能动性。

基于ERAS理念的集束化干预有助于腹腔镜胃癌根治术患者的围手术期管理，能够提升患者的生活质量并缩短康复进程，改善负面情绪，减少并发症。