重症监护室呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道分泌物标本主要致病菌分布及耐药性

张带娣，陈佳佳，赵艳

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 检验输血科，河南 郑州 450000；2.黄河科技学院附属医院 检验科，河南 郑州 450000；3.河南省职工医院 检验科，河南 郑州 450000)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指的是患者在机械通气48 h或在拔管后48 h内出现的肺部感染，属于重症监护室的常见并发症[1-2]。VAP发生不仅影响治疗效果、延长住院时间，还使病死率大大升高[3]。因此及时采用合理抗感染方案为治疗VAP的关键，但受不合理使用抗菌药物的影响，临床在抗菌药物的选择方面存在困难，单纯经验用药无法达到理想的抗感染效果，且易出现耐药菌，治疗难度明显增加[4]。因此，明确VAP患者病原菌分布及耐药性，可为临床合理用药提供参考依据，以提升治疗效果。基于此，本研究选取153例重症监护室VAP患者，采集其下呼吸道分泌物实施病原菌培养、药敏试验，旨在为临床合理用药提供支持，以提高临床治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2020年10月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院收治的153例重症监护室VAP患者作为研究对象。其中，男81例，女72例，年龄29～74岁，平均(51.62±6.56)岁，体质量指数18.2～26.7 kg·m-2，平均(22.45±1.41)kg·m-2。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经临床症状、血常规、相关影像学检查确诊为VAP；②各项基本生命体征稳定；③签署知情同意书。(2)排除标准：①伴恶性肿瘤；②伴肺结核；③合并其他感染性疾病；④入院前即存在肺部感染；⑤精神异常、认知障碍；⑥免疫系统疾病、凝血功能障碍；⑦重要器官功能不全；⑧机械通气48 h内死亡。

1.3 检测方法

1.3.1下呼吸道分泌物标本采集 在服用抗感染药物前，由专业医务人员在无菌操作下采集痰标本，具体如下：采用无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物；将采集的痰液送检(2 h内)；合格痰标本为低倍视野白细胞>25个、上皮细胞<10个。

1.3.2细菌培养、分离鉴定 将标本于麦康凯平板、巧克力平板、血琼脂平板上接种，以全自动培养仪(Bact/Alert 120型)实施恒温需氧培养，温度设置为35 ℃，在获取阳性标本后涂片进行病原菌染色，再次在血培养液中接种，于培养箱(体积分数为5%的CO2、35 ℃)中继续培养18～24 h；以全自动细菌鉴定仪(MicroscanWallk Away-40型)实施菌株分离鉴定，统计细菌构成情况。

1.3.3药敏试验 采用琼脂扩散法对分离的菌株进行药敏试验，药敏试纸均由温州康泰生物公司提供。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC00603、白念珠菌ATCC10231、大肠埃希菌ATCC25922、腐生葡萄球菌ATCCBA750、铜绿假单胞菌ATCC27853。依照美国临床实验室标准化委员会标准判定结果。

1.4 观察指标(1)下呼吸道分泌物标本病原菌分布情况。(2)革兰阳性菌耐药性。(3)革兰阴性菌耐药性。

1.5 统计学方法采用Excel 2007软件进行数据处理。

2 结果

2.1 下呼吸道分泌物标本病原菌分布情况153例重症监护室VAP患者中共分离出212株病原菌：42株革兰阳性菌，占19.81%，以金黄色葡萄球菌(9.43%)、表皮葡萄球菌(4.72%)为主；151株革兰阴性菌，占71.23%，以鲍曼不动杆菌(20.28%)、肺炎克雷伯菌(16.51%)、铜绿假单胞菌(17.88%)、大肠埃希菌(10.85%)为主；19株真菌，占8.96%。见表1。

2.2 主要革兰阳性菌耐药性表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、阿奇霉素耐药性较高，均达到50.00%以上，对庆大霉素、亚胺培南耐药性较低，对万古霉素、利奈唑胺无耐药性。见表2。

表2 主要革兰阳性菌耐药性情况(n,%)

2.3 主要革兰阴性菌耐药性铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌对氨曲南、头孢西丁、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、左氧氟沙星耐药性较强，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南耐药性较弱。见表3。

表3 主要革兰阴性菌耐药性情况(n,%)

3 讨论

VAP的发生与激素、制酸剂、气囊存在分泌物、呕吐误吸等均有一定关系，且气管切开、插管等操作导致皮肤黏膜破坏，造成细菌可不经呼吸道进入支气管、气管，使VAP风险增加[5]。调查指出，造成VAP发生的有关致病菌种类较多，其构成情况及耐药性受地区、医院差异、抗菌药物使用情况影响略有不同，故临床选择抗菌药物存在一定困难[6]。因此，明确病原菌分布情况及耐药性，对临床提高治疗效果具有重要作用。

153例重症监护室VAP患者中共分离出212株病原菌，其中42株(19.81%)革兰阳性菌，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，151株(71.23%)革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌为主，19株(8.96%)真菌。这表明重症监护室VAP患者主要病原菌为革兰阴性菌，与既往研究[7]基本一致。但革兰阳性菌也较多，分析原因可能在于临床治疗时多使用抗革兰阴性菌药物治疗，导致革兰阳性菌比率升高。值得注意的是，真菌占比为8.96%，临床需对真菌感染加以重视。本研究经药敏试验发现，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、阿奇霉素耐药性较高，均达到50.00%以上。这可能与上述药物在临床上广泛使用，导致病菌对其耐药性明显增加有关。这两种细菌对庆大霉素、亚胺培南耐药性较低，对利奈唑胺、万古霉素无耐药性。这表明庆大霉素、亚胺培南可作为革兰阳性菌经验首选用药，利奈唑胺、万古霉素可作为常规药物效果欠佳时的使用药物，且需严格掌握控制用量，并注意不良反应监测[8]。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌对氨曲南、头孢西丁、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、左氧氟沙星耐药性较强，可能与抗菌药物耐药酶、药物渗透性降低、膜蛋白减少或缺失、整合耐药基因改变等有关；对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药性较弱[9]。由此可见革兰阴性菌对头孢类抗菌药物已普遍存在较高的耐药性，经验性用药时可考虑使用阿米卡星、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，可为临床合理用药提供一定参考。

综上所述，重症监护室VAP患者下呼吸道分泌物标本中存在多种病原菌，以革兰阴性菌为主，且病原菌间耐药性不同，对下呼吸道分泌物标本实施病菌培养、药敏试验可为临床合理用药提供参考。