全身麻醉复合腰方肌阻滞在结直肠癌患者手术中的效果

邓丹丹

(平舆县人民医院 麻醉科，河南 驻马店 463400)

目前，外科手术是治疗结直肠癌(colorectal cancer，CRC)较为有效的方式，可有效切除病灶，但术中组织牵拉、手术刺激等可导致患者交感神经功能兴奋，造成严重的应激反应，增加围手术期风险，延长术后康复进程。术中麻醉方式的选择对患者围手术期安全及术后康复具有一定影响，因而CRC手术患者选择何种麻醉方式更为安全受到广泛关注。全身麻醉是CRC外科治疗中常规麻醉方案。但有研究表明，全身麻醉无法有效抑制因手术应激引起的交感神经兴奋系统，刺激相对较大，可能会影响血流动力学稳定，影响术后恢复[1]。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)于腰方肌周围注射麻药，药物在胸腰筋膜间隙内扩散浸润，可达到控制手术疼痛的目的[2]。本研究主要观察CRC手术患者中运用全身麻醉复合QLB的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年5月至2021年2月平舆县人民医院收治的完成手术的120例CRC患者的临床资料。(1)纳入标准：①CRC符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[3]中相关诊断标准，且经内镜、直肠腔内超声、组织活检等确诊；②年龄≥18岁；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[4]分级为Ⅰ～Ⅱ级；④完成经腹CRC根治术治疗，且临床资料均完整。(2)排除标准：①术前放化疗；②凝血功能异常；③长期镇静药服用史；④严重过敏体质；⑤结直肠肿瘤TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期；⑥近期使用抗精神药物；⑦合并其他恶性肿瘤。根据术中麻醉方案将患者分为对照组(全身麻醉，60例)与观察组(全身麻醉复合QLB麻醉，60例)。对照组：男32例，女28例；年龄41～73岁，平均(60.63±2.18)岁；Dukes分期为A期28例，B期32例；肿瘤位于左半结肠13例，右半结肠20例，直肠27例。观察组：男34例，女26例；年龄43～74岁，平均(60.66±2.20)岁；Dukes分期为A期26例，B期34例；肿瘤位于左半结肠12例，右半结肠18例，直肠30例。两组性别、年龄、Dukes分期、肿瘤位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉诱导前准备 两组患者术前常规禁食禁饮8 h，术前无用药，入室后，严密监测患者心电图、血压、心率(heart rate，HR)等。在局麻下行饶动脉穿刺置管，开放外周静脉通路，术中温度维持在22～25 ℃，并监测患者的脑电双频指数(bispectral index，BIS)值，所有患者均由同组麻醉医生及手术医生执行麻醉和手术。

1.2.2对照组 行全身麻醉，麻醉诱导：3.0～5.0 μg·kg-1芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688)、1.0～2.0 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字HJ20171120)、0.5～1.5 mg·kg-1罗库溴铵(N.V. Organon，批准文号H20140847)静脉注射。气管插管后行机械通气，潮气量6～8 mL·kg-1，通气频率10～16次·min-1，呼吸比为1∶2，氧流量为2 L·min-1。术中靶向输注0.5～1.0 μg·kg-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)、2.0～4.0 mg·kg-1丙泊酚，每小时追加5～10 mg苯磺顺阿曲库铵(Aspen Pharma Trading Limited，批准文号H20181157)。术中维持HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)波动≤20%，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，维持BIS为40～60。术后行静脉自控镇痛，方案为：1 mg·L-1舒芬太尼(Sufentanil Citrate Injection，批准文号H20150125)与0.1 mg·kg-1昂丹司琼(Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号H20170314)加入生理盐水中稀释至100 mL，连接镇痛泵，参数设置为背景剂量每小时1.5 mL，单次追加1 mL，锁定15 min。

1.2.3观察组 全身麻醉复合QLB麻醉：于麻醉诱导前在超声(深圳迈瑞，DP-10型全数字便携式超声)引导下行双侧QLB。取侧卧位，探头频率3～5 MHz，凸阵探头，深度调节为6～10 cm。将探头放置于髂嵴上方，消毒铺巾后局部浸润麻醉，在超声引导下将神经刺激针尖从探头后方经前内侧方向穿至腰方肌后侧，直至腰方肌和腰大肌之间，回抽无血、无气后，每侧注射3.75 g·L-1罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批准文号H20140766)20 mL，若药物在腰方肌后侧与胸腰筋膜间隙内扩散则提示阻滞成功。然后进行全身麻醉，具体方案与对照组一致，术后镇痛方式与对照组一致。

1.3 评价指标(1)血流动力学情况：于入室10 min(T0)、麻醉诱导5 min(T1)、切皮后5 min(T2)、手术结束时(T3)记录患者MAP、HR。(2)疼痛情况：运用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]评估患者术后4、8、12 h疼痛情况。该量表0～10分(0分表示无疼痛，10分表示疼痛难以忍受)，分值越高则提示疼痛越明显。(3)不良反应：术后48 h内，记录患者恶心呕吐、眩晕、嗜睡等情况。

2 结果

2.1 血流动力学情况与T0时比较，两组T1、T2时MAP、HR均下降(P<0.05)；与T1时比较，两组T2、T3时MAP、HR均升高(P<0.05)；与T2时比较，两组T3时MAP、HR均升高(P<0.05)；观察组MAP、HR变化幅度小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学情况比较

2.2 疼痛情况与术后4 h比较，两组术后8、12 h VAS评分均降低(P<0.05)；与术后8 h比较，两组术后12 h VAS评分均降低(P<0.05)；术后4、8、12 h，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点疼痛情况比较分)

2.3 不良反应与对照组比较，观察组不良反应发生率较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应情况比较(n，%)

3 讨论

全身麻醉虽然可在一定程度上提高患者的舒适度，但术后易发生诸多并发症。CRC患者机体免疫功能相对低下，麻醉药物代谢缓慢，患者术后呼吸及循环均受到一定的影响，麻醉风险较高。因此，对CRC手术患者开展何种麻醉方式更为安全有效还需证实。

QLB是一种躯干区域阻滞方案，局麻药物注射于腰方肌间平面并在胸腰筋膜间隙内扩单浸润，可有效缓解内脏疼痛，已被广泛用于腹部、下肢等手术之中[6]。李晓菲等[7]研究发现，经腹结直肠手术运用全醉复合QLB较单纯全身麻醉效果较好，利于患者术后康复。全身麻醉复合QLB方案运用具有可行性。本研究结果显示，在T1、T2、T3时，与对照组比较，观察组MAP、HR值变化幅度较小。对CRC手术患者应用全身麻醉复合QLB可稳定血流动力学稳定。罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性，低浓度时用于镇痛中，具有时效长、毒性小等优点，可减少术中阿片类药物的使用量，进而减轻麻醉药物对机体的应激反应，与全身麻醉联合应用可降低手术刺激，减少机体应激反应，维持术中血流动力学的稳定[8]。

术后疼痛可对自主神经系统及情绪产生负面影响，引起患者术后一系列病理生理变化，增加并发症[9]。在本研究中，术后4、8、12 h，观察组VAS评分均低于对照组。这表明CRC手术患者运用全身麻醉复合QLB可降低术后疼痛。胸腰筋膜处富含机械性刺激及疼痛感受器，在外界因素诱导下，这些感受器直接参与腰背痛的产生。QLB使局麻药物在椎旁间隙扩散，大面积的感觉被抑制，进而阻断内脏痛的传导，控制术后内脏痛与躯体痛[10]。QLB可阻滞24～48 h，阻滞平面为T2～L12，可达到有效术后镇痛效果，与全身麻醉联合应用后可有效缓解术后疼痛[11]。本研究发现，观察组不良反应发生率较低。这表明CRC手术患者运用全身麻醉复合QLB可减少不良反应。胸腰筋膜内脂肪组织丰富，血管相对较少，QLB麻醉时可降低麻药中毒、血管损伤的发生率，且全身麻醉复合QLB可减少单纯麻醉术中阿片类药物的使用量，进而降低术后眩晕、嗜睡等风险[12]。但是关于全身麻醉复合QLB应用于CRC手术中的安全性还需今后进一步证实。

综上所述，对CRC手术患者运用全身麻醉复合QLB可稳定血流动力学，缓解术后疼痛程度，减少不良反应。