直肠黏膜切除肌层折叠术联合直肠黏膜环切术治疗完全性直肠脱垂患者的效果

丁占兵

(叶县人民医院 普外科，河南 平顶山 467200)

完全性直肠脱垂为直肠壁完全下移脱出肛门的疾病，临床症状主要包括肛门肿物脱出、排便不尽、肛门坠胀等，若未得到及时治疗，可导致患者神经功能受损，出现大便失禁，严重降低患者的日常生活质量[1]。目前，临床主要通过手术治疗完全性直肠脱垂，直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme术)、直肠黏膜环切(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)术均为既往常用的术式，且单独治疗优劣不一，而目前对Delorme术、PPH术联合治疗完全性直肠脱垂的研究较少。基于此，本研究分析Delorme术联合PPH术治疗完全性直肠脱垂患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年1月叶县人民医院收治的73例完全性直肠脱垂患者。按照随机数表法分为对照组(36例)和观察组(37例)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。患者及家属签署知情同意书。对照组：女16例，男20例；年龄23～79岁，平均(51.24±13.61)岁；病程3个月～10 a，平均(4.83±2.09)a；疾病分级为Ⅱ度21例，Ⅲ度15例。观察组：女14例，男23例；年龄25～79岁，平均(53.06±12.71)岁；病程3个月～11 a，平均(5.14±1.87)a；疾病分级为Ⅱ度20例，Ⅲ度17例。两组性别、年龄、病程、疾病分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经临床诊断为完全性直肠脱垂；②拟行手术治疗且无手术禁忌证；③凝血功能正常。(2)排除标准：①严重感染；②传染性疾病；③麻醉禁忌证；④手术禁忌证；⑤不能配合研究。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 患者接受Delorme术治疗。术前1 d，进行常规肠道准备。采用蛛网膜下腔麻醉方式，取截石位，在齿状线上方1 cm左右处，做环形切口，切开黏膜层、黏膜下层，之后行套袖状剥离，将直肠环形肌层至脱垂顶点处完全暴露，缝合(采用2-0微乔缝针)，进针点在黏膜切缘处，对肌层进行折叠缝合，次数为4～5次，针数约为12针，形状为环状。

1.3.2观察组 患者接受Delorme术联合PPH术治疗。Delorme术同对照组。在置入特制肛管扩张器后，缝合，针数为4针，之后固定肛管扩张器，完成后进行荷包缝合，缝合位置在齿线上3 cm左右处的黏膜下，缝合线为3-0可吸收缝合线，置入吻合器头，之后收紧荷包线，打结。牵拉结扎线，促使切除组织完全进入钉仓，根据标识区域，旋紧吻合器，之后进行击发操作，60 s后取出。检查吻合口血流情况，使用电刀对小出血点进行电凝止血。对于出血点较大的位置，进行“8”字缝合，缝线为3-0可吸收线，缝合时可跨吻合口。再次检查确认无出血后，取出肛管扩张器。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 治愈：无直肠脱出肛外，临床症状、体征消失，Ⅱ度、Ⅲ度脱垂症状完全消失，直肠全层未再次脱出肛外。有效：直肠脱出程度显著减轻，临床症状基本消失。无效：未达到上述标准。

1.4.2临床恢复情况 术后30 d记录患者恢复情况，包括控便能力、肛门潮湿、肛门坠胀，各项评分为0～2分，得分越低表示临床恢复越好。

1.4.3并发症 记录并发症，包括发热、吻合口感染、排便困难、排尿异常等。

1.4.4疼痛程度 术后1、3、7 d采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)[2]评估患者的疼痛程度。0分表示无痛，<3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，>6分表示重度疼痛。

1.4.5肛门直肠压力 术前及术后2 a记录肛门直肠压力情况，包括直肠感觉容量、最大静息压(maximum resting pressure，MRP)、最大收缩压(maximum squeeze pressure，MSP)。

2 结果

2.1 疗效术后1 a，观察组、对照组均脱落1例。对照组治愈28例，有效6例，无效1例。观察组36例治愈。观察组治愈率[100.00%(36/36)]较对照组[80.00%(28/35)]高(χ2=5.896，P=0.015)。

2.2 临床恢复情况术后30 d，观察组控便能力、肛门潮湿、肛门坠胀的评分较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床恢复情况比较分)

2.3 并发症观察组并发症发生率较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症比较[n(%)]

2.4 疼痛程度术后3、7 d，观察组疼痛程度均较对照组轻(P<0.05)。见表3。

2.5 肛门直肠压力情况术前，两组直肠感觉容量、MRP、MSP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2 a，两组直肠感觉容量均减少，MRP、MSP均增加，而观察组直肠感觉容量较对照组少，MRP、MSP较对照组大(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后不同时间点疼痛程度比较[n(%)]

表4 两组手术前后肛门直肠压力情况比较

3 讨论

临床目前尚未统一直肠脱垂的发病机制，认为其与便秘、盆腔手术史、直肠不育不良等相关，治疗以手术为主。Delorme术为临床常用术式，用于治疗完全性直肠脱垂，能有效改善直肠脱垂外观形态，且能修补折叠内括约肌，刺激会阴部神经，加强内外括约肌功能，从而改善直肠脱垂患者伴发的排便困难、失禁等症状[3]。其还具有操作简单的优势，但主要应用于Ⅰ～Ⅱ度患者，单独使用具有一定局限性。在Delorme术基础上行PPH术，能更好地控制吻合器肠壁宽度，缓解疼痛，提高排便能力，且能减少齿状线周围松弛直肠黏膜堆积，压迫吻合口，发挥止血作用[4]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，且术后30 d，控便能力、肛门潮湿、肛门坠胀评分低于对照组。这表明完全性直肠脱垂患者接受Delorme术联合PPH术治疗的效果显著，可有效促进临床症状恢复。其主要是因为PPH术能切除多余直肠黏膜，提拉脱垂于肛门外的部分，减轻患者因肛管堵塞引起的便秘症状；能切除多余直肠黏膜，能保持黏膜的平整性，减少脱垂，提高临床治疗效果；可加强对直肠黏膜层、直肠壁肌层的吻合效果，有效填补直肠薄弱处，促进直肠生理功能恢复，从而改善临床症状、体征[5-6]。本研究还发现，术后3、7 d，观察组疼痛程度均较对照组轻，并发症发生率低于对照组。这表明Delorme术联合PPH术治疗完全性直肠脱垂，减少疼痛，且患者术后并发症少。其主要与Delorme术联合PPH术能更好地控制吻合器肠壁宽度，从而能减少疼痛，增强术后排便能力等有关。

本研究还发现，术后2 a，两组直肠感觉容量均减少，MRP、MSP均增加，而观察组直肠感觉容量较对照组少，MRP、MSP较对照组大。这说明完全性直肠脱垂患者接受Delorme术联合PPH术治疗，能改善肛门功能。行Delorme术联合PPH术还应注意：应在黏膜下层进行PPH荷包缝合牵拉，以避免过深牵拉损伤直肠肌层，预防术后肠瘘等并发症，牵拉过浅导致黏膜撕裂，影响切除效果。

完全性直肠脱垂患者接受Delorme术联合PPH术治疗，效果显著，可有效促进临床症状恢复，减轻疼痛程度，改善肛门功能，且并发症少。