重复经颅磁刺激联合星状神经节阻滞对脑梗死后运动性失语的作用

夏彬，吴睿，李晶，朱洪山，李树强

(郑州大学第二附属医院 神经康复科，河南 郑州 450000)

脑梗死后失语的发生率逐年上升，其中运动性失语最常见[1-2]。运动性失语主要表现为口语表达障碍，复述、命名、阅读及书写能力出现不同程度的障碍。患者失语后交流受到限制，社会参与度下降，对康复治疗不利。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)利用电磁转换影响刺激局部大脑，实现对神经功能的调控、干预，已经被用于卒中后运动障碍、吞咽障碍的治疗中，对失语也有积极作用[3-5]。对星状神经节进行阻滞后，交感神经兴奋性降低，从而扩张脑血管，缓解颅内血管痉挛，使大脑的血液循环状态得以改善[6]。本研究主要探讨rTMS联合星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)对脑梗死后运动性失语患者的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年6月于郑州大学第二附属医院神经康复科治疗的124例脑梗死后运动性失语患者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。患者及其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。根据治疗方法将患者分为对照组(62例)和观察组(62例)。对照组：男37例，女25例；年龄55～78岁，平均(65.27±7.81)岁；病程14～32 d，平均(22.09±2.26)d。观察组：男34例，女28例；年龄53～76岁，平均(64.04±7.09)岁；病程15～35 d，平均(23.34±2.68)d。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①确诊为脑梗死，符合脑梗死后运动性失语的诊断标准；②初次发病；③发病前言语功能正常；④患者能够配合本研究。(2)排除标准：①严重的心脏病，恶性高血压；②重度痴呆；③颅内出血；④体内植入有金属物或电子装置；⑤大面积脑梗死并意识障碍；⑥构音障碍；⑦多器官功能不全。

1.3 治疗方法两组患者均接受常规药物治疗。对照组患者在药物治疗的基础上接受低频rTMS治疗(丹麦Tonica，型号MagPro r30型)。80%的运动阈值为刺激强度，刺激健侧初级运动皮质区，刺激频率为1 Hz，重复1 200次。连续治疗30 d，每日1组，时长20 min。观察组患者在与对照组相同治疗的基础上联合SGB治疗：协助患者仰卧于治疗床上，使用5号针头于颈部冠状面垂直方向进针，深度为2～3 cm，达C6横突根部，并回抽确认无血、脑脊液或气体后，约注入7 mL 10 g·L-1的利多卡因。如阻滞侧出现Horner综合征，即同侧眼睑下垂、结膜充血、瞳孔缩小、眼球下陷、面部无汗，表明神经节阻滞成功。连续治疗30 d，每日1次，双侧神经节交替进行阻滞。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 治愈，即言语清晰、流利，能正常沟通；显效，即交流时言语欠流利，吐字尚清，理解能力欠佳；有效，即理解能力障碍，沟通时需要大量提示；无效，即无法交流。治疗总有效率为治愈率、显效率和有效率之和。

1.4.2语言功能 运用西方失语成套测验(western aphasia battery，WAB)评价语言能力，包括自发语言、口语理解、命名和复述功能。失语指数用于反映失语症的严重程度，评价失语症的改善或恶化程度。

1.4.3日常生活活动能力 分别于治疗前后采用日常生活活动量表(activity of daily living scale，ADL)[11]评估患者的日常生活活动能力，用Barthel指数表示。该量表包括大小便、穿衣、修饰、转移等10个项目，100分为满分，得分越高，日常生活能力越高。

2 结果

2.1 疗效治疗后，对照组治愈11例，显效15例，有效21例，无效15例；治疗后，观察组治愈25例，显效17例，有效14例，无效6例。观察组治疗总有效率[90.32%(56/62)]较对照组[75.81%(47/62)]高(P<0.05)。

2.2 失语指数治疗前，两组失语指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组失语指数升高，观察组失语指数高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后失语指数比较分)

2.3 语言能力治疗前，两组语言能力(自发语言、口语理解、命名和复述功能)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组语言能力(自发语言、口语理解、命名和复述功能)评分均提升，观察组语言能力(自发语言、口语理解、命名和复述功能)评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后语言能力比较分)

2.4 Barthel指数治疗前，两组Barthel指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组Barthel指数均提高，观察组Barthel指数高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Barthel指数比较分)

3 讨论

脑血管疾病的发病率、死亡率及致残率逐年上升，并且越来越向着年轻化发展。多数脑血管疾病患者遗留数种功能障碍，其中脑卒中后失语是常见的功能障碍之一。约20%的失语症患者的语言功能能够完全恢复[7]。失语的原因为脑卒中后语言功能区被直接破坏，或者皮质的语言功能区与皮质下结构之间的纤维联系被阻断，使传入通路受损，从而导致神经元的兴奋性降低，致使语言功能区出现低灌注[8-10]。运动性失语表现为语言表达能力障碍，患者的社会参与能力下降，容易出现负面情绪，影响康复[11]。为了能有效促进语言功能的恢复，降低致残率，应该对脑卒中后运动性失语采取积极的干预措施。

rTMS是一项神经电生理技术，可促进神经功能的恢复，在对刺激部位产生影响的同时，可以影响远隔部位的功能，从而使皮质功能形成区域性的重组[12]。rTMS是针对脑卒中后失语患者的一种重要的辅助医治手段[13]，具有无创、简单快捷、无痛等特点[14]。采用低频rTMS刺激右侧的大脑半球Broca区，能够抑制语言镜像区功能的激活，使皮质兴奋性降低，利于语言功能网络重组[15]。除降低大脑皮质兴奋性外，rTMS还可以改善脑部血流，促进突触的再生，影响基因表达水平和神经递质释放，对失语的疗效确切[16]。rTMS具有无痛、无损伤、易操作、不衰减、安全、容易被患者接受等优点[17]。

SGB是一种微创手术，即将麻醉剂注入颈部疏松结缔组织，从而封闭头部、面部、颈部、上肢和上胸部的交感神经。脑梗死后，局部脑组织缺血缺氧、红细胞变形能力减弱以及血液黏稠度增加、聚集性增强等使组织缺血进一步加重，从而形成恶性循环[18]。贺纯静等[19]研究发现，与常规药物治疗组相比，SGB组患者血浆丙二醛水平及红细胞免疫复合物花环率降低，血浆红细胞超氯化物歧化酶、细胞膜Na+-K+-ATP酶活性及红细胞C3b受体花环率均升高。这表明SGB可通过减轻机体氧化应激反应增强脑梗死患者的红细胞免疫功能。SGB通过调节内皮素与降钙素基因相关肽的比率减轻缺血再灌注脑损伤，发挥保护神经的作用[20]。

本研究结果显示，两组语言能力评分均提升，观察组语言能力评分高于对照组。这提示rTMS联合SGB可以改善患者的失语情况。观察组治疗后Barthel指数较对照组高，这表明rTMS联合SGB有助于改善脑梗死后运动性失语患者的日常生活活动能力。SGB能够抑制上肢交感神经的兴奋性，降低交感神经功能，从而扩张脑血管，增加颅内血供，挽救神经细胞，促进大脑高级语言中枢的恢复和重建。低频rTMS能够抑制右侧大脑半球的过度兴奋，使半球间的抑制作用减弱，重建大脑语言代偿区神经网络，促使患者的语言功能恢复。rTMS与SGB共同作用促使患者的语言功能及肢体运动能力改善，进而提升患者的生活质量[21]。

综上所述，rTMS联合SGB有助于更好地改善脑梗死后运动性失语患者的语言功能，从而提高患者的日常生活能力。