血管生成素样蛋白2、视黄醇结合蛋白4和超敏C反应蛋白与大动脉粥样硬化型急性脑梗死的关系

姚晓利，蒋胶胶，杨改清

(郑州大学附属郑州中心医院 神经内科，河南 郑州 450000)

近年来，中老年人罹患脑梗死后的死亡率和致残率呈不断升高的趋势，给患者的家庭和社会带来了严重的负担。脑梗死患者的主要表现为语言和感觉障碍、偏瘫以及口齿不清等。在脑梗死发病过程中，约有35.6%的患者72 h内神经功能缺损症状逐渐加重，或者虽然患者接受治疗，但病情仍不断恶化，进展为大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis，LAA)型脑梗死[1]。LAA型脑梗死有明显的后遗症，严重影响患者的健康和预后。血管生成素样蛋白2(angiopoietin-like protein 2，Angptl-2)主要由内脏脂肪组织表达和分泌。Angptl-2与糖尿病大血管并发症呈显著正相关，可以促进动脉硬化的发展[2]。视黄醇结合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)作为一种主要由脂肪组织产生的细胞因子[3]，已被证明与糖尿病、冠心病和动脉粥样硬化等密切相关，其在代谢综合征及炎症反应过程中也具有重要的作用[4]。超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)作为炎症反应的标志物之一，通过诱导趋化、免疫调节和介导吞噬低密度脂蛋白等机制促进动脉粥样硬化的进展[5]。LAA型脑梗死发病过程中具有典型的动脉粥样硬化过程，Angptl-2、RBP4和hs-CRP可能在LAA型脑梗死发病过程中扮演了重要的角色，但目前尚缺乏这3种细胞因子与LAA型脑梗死急性期病情的相关研究。本研究通过探讨Angptl-2、RBP4和hs-CRP与LAA型急性脑梗死的关系，以期为早期识别存在神经功能恶化风险的患者提供新的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2019年12月郑州大学附属郑州中心医院神经内科收治的111例急性脑梗死患者。患者与家属签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中的相关标准，首次发病；(2)经头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)证实存在梗死责任病灶，符合LAA型脑梗死。根据病情进展情况将患者分为进展性脑梗死(progressive cerebral infarction，PCI)组和非进展性脑梗死(non-progressive cerebral infarction，NPCI)组。

1.2 进展组纳入标准和排除标准(1)纳入标准：①发病后6～24 h内入院治疗，未接受过溶栓及介入治疗；②患者发病3 d内神经系统症状恶化，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[7]在意识、上下肢运动或者眼球运动方面的评分较入院时NIHSS相应的基线评分≥2分，或言语功能加重≥3分，或进展后死亡；③无严重的其他器官疾病。(2)排除标准：①出血性卒中，穿支动脉疾病、心源性、其他病因或病因不明的脑梗死；②血管炎、心内膜炎引起的梗死；③短暂性脑缺血发作或类卒中发作；④活动性感染(体温>38 ℃或白细胞>15×109L-1)；⑤全身炎症性疾病；⑥晚期肾脏疾病；⑦终末期肝病；⑧活动性转移性恶性肿瘤；⑨30 d以内的脑卒中史；⑩30 d以内的心肌梗死、血栓栓塞或脑卒中发作后大手术；TOAST分型为心源性栓死、其他原因以及不明原因类型；发病后72 h死亡。

1.3 分组情况根据以上标准，确定纳入NPCI组患者66例(59.46%)，PCI组患者45例(40.54%)。NPCI组男36例，女30例，年龄43～91岁，平均(62.23±10.83)岁。PCI组男29例，女16例，年龄41～90岁，平均(63.60±10.83)岁。根据高级中枢损伤严重程度评定量表(modified edinburgh-scandinavian stoke scale，MESSS)将PCI组患者分为轻度组(20例)、中度组(15例)和重度组(10例)。MESSS分值范围为0～45分，其中0～15分为轻度进展，16～30分为中度进展，31～45分为重度进展[8]。

1.4 收集资料

1.4.1一般资料 收集入组患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史以及既往有无高血压、、糖尿病、高脂血症。

1.4.2实验室指标 抽取脑梗死患者入院后第2天清晨空腹静脉血10 mL，于含EDTA抗凝管中充分混匀，经4 ℃、3 000 r·min-1离心15 min后分离血浆。采用免疫速率散射比浊法测定hs-CRP，试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司。通过酶联免疫吸附试验分别检测Angptl-2和RBP4水平，其试剂盒均购自上海酶联实业有限公司。

2 结果

2.1 一般资料PCI组年龄[(63.60±10.83)岁]与NPCI组[(62.23±10.83)岁]比较，差异无统计学意义(t=0.709，P=0.480)。两组性别、吸烟史、饮酒史、高血压、高脂血症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCI组糖尿病患者占比高于NPCI组(P<0.05)。见表1。

表1 PCI组与NPCI组一般资料比较[n(%)]

2.2 PCI组与NPCI组Angptl-2、RBP4和hs-CRP比较PCI组Angptl-2、RBP4和hs-CRP水平高于NPCI组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Angptl-2、RBP4和hs-CRP水平比较

2.3 不同程度PCI的Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比较轻度组、中度组和重度组Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；重度组Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于轻度组和中度组，中度组Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于轻度组(P<0.05)。见表3。

表3 不同程度PCI的Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比较

2.4 LAA型急性脑梗死进展的影响因素由于自变量较多，在多因素logistic回归前先用单因素分析对自变量进行筛选，对差异有统计学意义(P<0.05)的自变量再进行多因素logistic回归。以有无脑梗死进展(无进展=0；有进展=1)为因变量，以Angptl-2、RBP4、hs-CRP及血糖等临床指标为自变量进行多因素logistic回归分析，分析结果显示Angptl-2、RBP4、hs-CRP是影响LAA型急性脑梗死进展的独立因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响LAA型急性脑梗死进展的多因素回归分析结果

3 讨论

目前普遍认为PCI的发病机制与不稳定斑块破裂、炎症介质激活、氧化应激、血流动力学和兴奋性氨基酸毒性作用等因素有关[9]。急性脑梗死患者往往存在不同程度的动脉粥样硬化。在急性脑梗死的发病过程中，各种刺激因素(高胆固醇血症等)等可使血管内皮细胞屏障功能损伤，促使血浆成分包括脂蛋白过量沉积在血管内膜，引起血小板黏附、聚集和释放出各种活性物质，增加炎症因子和趋化因子的表达，从而促进巨噬细胞和中性粒细胞等发生免疫浸润，形成粥样斑块，促进动脉粥样硬化的发展[10]。

Angptl-2水平过表达会引发血管炎症反应，导致动脉粥样硬化和代谢性疾病的发生[11]。体外血管内皮细胞中过表达Angptl-2可加重血管炎症反应及动脉粥样硬化斑块形成[8]。Angptl-2水平的高低不仅反映氧化应激、炎症反应和缺血缺氧的严重程度，还可反映动脉粥样硬化的严重程度。Angptl-2可与整合素α1β5受体结合，激活树突状细胞内Rho鸟苷三磷酸酶Racl表达，刺激NF-κB抑制因子降解，增加多种炎症因子的表达[12]。Angptl-2水平升高提示存在动脉粥样硬化不稳定性斑块，且动脉硬化性疾病及糖尿病患者的Angptl-2水平与斑块不稳定性密切相关[13]。Angptl-2水平越高，颈动脉硬化斑块的不稳定性越重。目前关于Angptl-2水平与PCI的关系尚不明确。本研究发现，PCI组Angptl-2水平高于NPCI组。这提示Angptl-2可能为LAA型PCI发病的预测因素之一。LAA型PCI的发病机制可能为Angptl-2高表达后通过氧化应激加重脑组织损伤，导致部分患者不稳定性斑块崩解脱落。

RBP4可诱导内皮炎症反应，导致氧化应激损伤[14]。氧化应激对脑血管系统的损害严重，可以加速动脉粥样硬化的发展，导致缺血性脑损伤。老年急性脑梗死患者RBP4水平显著升高，与病情严重程度呈正相关[15]。许云鹤等[16]研究指出，RBP4水平可被作为判断患者病情进展及预后评估的重要指标。本研究结果显示，PCI组RBP4水平高于NPCI组。这提示血浆RBP4水平升高与急性脑梗死的病情进展有密切关系。血浆RBP4可能通过促炎、促进动脉粥样硬化及血管收缩导致脑缺血加重，从而诱发脑梗死恶化，是LAA型脑梗死急性期病情进展的重要预测指标。

hs-CRP作为炎症反应的标志物之一，可通过诱导趋化、免疫调节和介导吞噬低密度脂蛋白等机制促进动脉粥样硬化的发展[17]。本研究结果显示，PCI组hs-CRP水平高于NPCI组。这提示PCI患者体内炎症反应更重，剧烈激活的炎症反应不仅会加快动脉粥样硬化的形成，加重脑动脉狭窄，还可促使易损斑块的破裂，增加斑块的不稳定性。

在本研究中，重度组Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于轻度组和中度组，中度组Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于轻度组。这表明高级中枢损伤越严重，血浆Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平越高。急性脑梗死后炎症反应激活，在多种趋化因子作用下，更多炎症细胞聚集，内皮功能受损，单核细胞向血管壁迁移，加剧炎症反应。Angptl-2与CRP水平呈正相关，CRP是动脉粥样硬化风险高度有效的标志物[12,17]。Angptl-2会促进炎症的发展，并且与动脉粥样硬化的进展直接相关。Angptl-2、RBP4及hs-CRP可协同通过调节局部炎症反应，进而导致病灶扩大和神经功能缺损症状加重。

综上所述，监测血浆Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平可能有助于评估脑梗死进展的风险。抑制Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平可能延缓动脉粥样硬化进程，减轻氧化应激及炎症反应，减轻脑组织损伤。但本研究为单中心研究，样本量较少，可能存在选择偏倚，研究结果可能有一定局限性。需要进一步行多中心前瞻性研究来验证血浆Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平与进展性卒中的关系。