急性心肌梗死后新发心房颤动的临床特征及其对预后的影响

季舒亚， 章 凤， 程 龙， 王海容

(上海市浦东新区公利医院心血管内科，上海 200135)

随着人们生活水平的提高，心血管疾病的发生率逐年升高，急性心肌梗死的死亡率高、预后差，是临床常见的急危重症，近几年，急性心肌梗死逐渐呈现年轻化[1]，对当代人的健康及生活质量产生严重威胁。随着中国胸痛中心的普及和冠脉介入治疗技术的发展，越来越多的急性心肌梗死患者能够得到及时有效的治疗[2]，但仍有部分患者接受冠状动脉介入治疗后发生并发症及心血管不良事件。

心房颤动(以下简称房颤)是急性心肌梗死后常见的并发症，既往报道的发生率各不相同(4.1%～21%)[3-6]。与恶性心律失常相比，如心室颤动，室性心动过速，急性期发作房颤的危害常常被忽略。急性心肌梗死患者急性期发作房颤对预后的影响仍有争议。有部分研究显示急性心肌梗死后新发房颤可能影响患者心功能，不利于患者预后[7-8]，而也有研究表明新发房颤与急性心肌梗死患者发生心血管不良事件没有相关性[9]。本研究旨在探讨急性心肌梗死患者急性期新发房颤对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年7月—2019年1月在上海市浦东新区公利医院住院并接受冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者，共入选200例患者，其中7例失访。完成随访的患者平均年龄(67±13.33)岁，男性145名，女性48名，其中包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者85例及急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI)患者108例。新发房颤的定义： 既往无房颤病史，急性心肌梗死发病2周内12导联心电图、24 h心电图或24 h心电监测记录到的持续时间≥30 s的房颤。入选标准： 急性心肌梗死的诊断符合中华医学会关于急性心肌梗死的诊断[10-11]，接受急诊冠状动脉介入治疗。排除标准： 既往有房颤病史，术中死亡，伴有严重肝肾功能不全、伴恶性肿瘤等影响患者预期寿命的疾病，拒绝入组的患者。

1.2 数据收集及随访

收集患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、吸烟史，既往病史[包括高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、既往经皮冠状动脉内支架植入术(percu-taneous coronary intervention, PCI)/冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)史、缺血性脑卒中病史]，实验室检查[包括总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cho-lesterol, LDL-C)、肌酐、丙氨酸氨基转移酶(alanine amino-transferase, ALT)、白细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、空腹血糖、超敏肌钙蛋白I(high sensitivity troponin I, TnI)、肌酸激酶同工酶(crea-tine kinase isoenzyme, CK-MB)、脑利钠肽前体(probrain natriuretic peptide, pro-BNP)]，用药情况[包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enz-yme inhibitors, ACEI)/血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂(angio-tensin Ⅱ receptor antagonist, ARB)、钙通道阻滞剂、替罗非班]，发病至接受急诊冠状动脉介入治疗的时长，Killip分级，冠状动脉造影结果及左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。中位随访时间为23(12，27)个月，随访终点为心血管不良事件，包括心源性死亡、再发非致死性心肌梗死、非计划性血运重建、因心肌缺血症状再次住院、缺血性脑卒中及心力衰竭。随访方式包括查看患者门诊、住院记录及电话随访。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

本研究共纳入193例急性心肌梗死患者，其中25名患者急性期发生房颤，发生率为12.95%。房颤组患者的年龄、男性比例、吸烟比例、中性粒细胞百分比、hs-CRP、pro-BNP、发病至接受冠脉介入治疗时间较房颤组患者显著增高，而使用替罗非班药物比例、Killip分级级别则较非房颤组患者显著降低，且均有统计学意义(P<0.05)。两组在高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、既往PCI/CABG史、TC、肌酐、TnI、CK-MB、抗血小板药物、他汀类药物、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、罪犯血管及LVEF方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 急性心肌梗死患者新发房颤组及非房颤组基线资料

续表

2.2 两组终点事件随访结果

与非房颤组相比，房颤组患者心血管事件的发生率更高[17(68.00%)vs50(29.8%)]，其中房颤组发生缺血性脑卒中和心力衰竭的比例较非房颤组显著增高(P<0.05)，而两组间心源性死亡、再发非致死性心肌梗死、非计划性血运重建、因心肌缺血症状再次住院的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。Kaplan-Meier生存曲线显示房颤组较非房颤组发生心血管不良事件的时间更短[(16.68±3.12)vs(26.61±0.92)个月，P<0.001]。根据急性心肌梗死的类型，将患者分为STEMI亚组与NSTEMI亚组，进行亚组分析，结果显示，无论是STEMI亚组还是NSTEMI亚组，房颤组较非房颤组发生心血管不良事件的时间均更短(P<0.05)，见图1。

2.3 心血管不良事件危险因素的Cox回归分析

在Cox单因素分析中，新发房颤、性别、年龄、吸烟史、TC水平、hs-CRP均为心血管不良事件的危险因素(P<0.05)，将上述因素纳入Cox多因素回归分析模型显示，新发房颤、年龄、TC为心血管不良事件的独立危险因素，见表3。

图1 房颤组与非房颤组生存曲线分析Fig.1 Survival curves of the AF group and non-AF group

表2 急性心肌梗死患者房颤组及非房颤组随访结果

表3 新发房颤患者心血管不良事件的Cox回归分析

3 讨 论

急性心肌梗死是影响当代中老年人的主要健康问题之一，急性心肌梗死患者发生房颤并不罕见，本研究发现急性心肌梗死后急性期房颤的发生率为12.95%。合并新发房颤的急性心肌梗死患者年龄更大，炎症反应更剧烈，急性期心功能更差。急性心肌梗死后新发房颤是心血不良事件的独立危险因素之一。

心房缺血是急性心肌梗死后发生房颤的重要机制。Shiba等[12]发现右冠状动脉近端阻塞累及心房支是急性心肌梗死后新发房颤的独立预测因子。基础研究显示左心房梗死可引起细胞因子的异常表达、间质纤维化以及动作电位持续时间延长，从而导致房颤的发生[13]。炎症反应也是急性心肌梗死后房颤发生和持续的机制之一。既往多项研究显示CRP、白细胞计数等炎症活动的标志物与急性心肌梗死后新发房颤相关[14-15]。本研究发现新发房颤组中性粒细胞百分数及hs-CRP水平较非房颤组显著增加，这与既往的研究结果一致。炎症反应不仅局限于梗死区域，炎症相关细胞因子表达的上调同时也出现在非梗死区域及非缺血区域[16]。此外，急性心肌梗死后发生房颤的机制还包括交感神经的激活、迷走神经的抑制[17]以及内分泌因素[18]。

关于急性心肌梗死后新发房颤的危险因素，不同的研究存在很大差异。一项Meta分析显示，高龄及入院时心率的增快与新发房颤的风险增加有关[19]。另外，高Killip级别、既往高血压病史、高谷氨转肽酶、多支血管病变、左房增大的患者更易发生心房颤动[20-22]。急性心肌梗死患者一旦出现新发房颤，不仅病情加重、住院时间延长，其缺血性脑卒中和死亡的长期风险也会增加[23]。本研究也明确显示合并新发房颤的急性心肌梗死患者发生心血管不良事件的风险显著增高。房颤发生后，心房肌的不规则颤动及心室率快且不规则导致心房的收缩力减低、心室血液充盈不完全、房室不同步，这些血流动力学的改变引起心脏收缩功能减低和血栓的形成，进而导致临床预后不良。

急性心肌梗死合并房颤临床情况复杂，治疗难度大，患者依从性差。有研究报道，约有半数合并新发房颤的急性心肌梗死患者出院后未按指南推荐的抗凝治疗方案进行治疗[24]。据报道，他汀类药物的使用可降低急性心肌梗死后新发房颤的风险[23]，卡维地洛可抑制急性心肌梗死后房颤的发生[25]。因此，对于新发房颤的高风险患者，应引起足够重视，早期诊断、早期预防、早期进行个体化规范化治疗，从而改善患者的预后。

本研究有一定局限性，研究为回顾性研究，有观察和回忆偏倚，需要多中心大样本数据进一步验证其结论，为临床干预提供科学依据。