中医辨治小儿上气道咳嗽综合征研究进展

袁检仔， 张莉， 袁业红， 马淑霞

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)曾描述为“鼻后滴漏”，是引起1岁及以上儿童慢性湿性咳嗽的主要原因，是指变应性鼻炎、鼻-鼻窦炎、腺样体肥大等各种上气道疾病所产生的分泌物倒流至鼻后、咽腔等部位所引起的以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征[1]。其典型临床特征为慢性咳嗽有痰、咽后壁黏性分泌物附着及咽腔鹅卵石征，常兼见鼻塞流涕、鼻痒喷嚏、痰黏不爽、咽干痛痒等症状。由于上气道疾病种类多，可单一或多种疾病共存，可单独亦可与呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘等共同引起慢性咳嗽，加之不同年龄段UACS的病原学不同[2]，故初期易被漏诊误诊。目前西医对该病发病机制尚未明确，认为可能和气道炎症及感觉神经超敏反应有关[3-5]，治疗多以抗组胺药、减充血剂及白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素、抗生素等药物为主[5-6]，部分患儿症状可缓解，但停药后易反复。中医治疗UACS立足整体，不仅能改善咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、鼻后倒流等临床证候，还可以调整体质、增强免疫、减少炎症介质释放、降低复发风险[7-9]。现将中医辨证治疗UACS的研究进展进行探讨。

1 中医古籍对病名的认识

中医本无UACS病名，古今不少文献支持将UACS归为“久咳”“久嗽”“鼻鼽”“鼻渊”“慢乳蛾”“慢喉痹”等肺系病证范畴[10]。如《片玉心书》记载：“久咳嗽连声不已”。《医方集解》言：“久嗽有痰者，燥脾化痰，无痰者，清金降火，盖外感久则郁热，内伤久则火炎。”《医旨绪余》曰：“今人每每感风寒，随时鼻塞浊涕；及素有郁热者，微触风寒即鼻塞嚏涕；或调理失宜，积年累月，竟成鼻鼽、鼻渊者。”《幼科发挥》道：“食乳停积，则生湿痰，痰则生火，痰火变作，则为急惊，或成喉痹。”

2 风、痰、虚、瘀为本病发病因素

目前关于UACS的中医病因主要观点是因为风、痰、虚、瘀，且风、痰可兼寒热，不同病因亦多交相影响。叶龙等[11]总结盛丽先教授的经验，将该病主因归为风邪，病机概括为风邪恋肺，肺失宣降。魏琦[12]认为风寒之邪为本病的致病原因。郑琳靖等[13]认为该病病理特点为外感风热、内兼脾虚。秦胜娟等[14]认为痰是此病的重要致病因素，且临证有风痰、痰热、虚痰、痰瘀之别。向希雄教授认为该病病位主要在鼻、咽喉、肺，病因为风、痰热、瘀于体内互结，病机为风痰恋肺，郁而化热，循经上犯，鼻咽不利，肺失宣肃[15]。史锁芳教授认为风、痰、虚及其交互影响为本病病理变化的机转特点，病机多属肺气不足，风痰留伏[16]。陈莹莹等[17]总结国医大师姚晶莹的经验，认为小儿UACS的发生与小儿体禀阴虚有关，病机总属阴虚内热，内外风合邪。刘靖雷[18]通过大量临床观察发现该病的证素出现频率从高到低依次为痰热、湿热、风邪、气虚。总之，UACS的主要发病因素是风、痰、虚、瘀，核心病机是“肺脾气虚、风痰留恋、痰瘀互结、肺鼻咽喉不利”，发病过程为小儿脏腑娇嫩，肺脾不足，脾胃虚则卫气生化乏源，肺气弱则卫气宣发不利，导致肌表卫气不足，藩篱不固，易遭风邪袭扰。而风为阳邪易袭阳位，肺位最高乃五脏华盖，鼻为肺之外窍，《外台秘要》言鼻在解剖上“下连于喉，直贯于肺”，故风邪外袭，常始于鼻窍，出现鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等症；随后延至咽喉即出现咽痒干痛及咽后壁黏性分泌物附着；日久恋肺，肺失宣降，津液失布，则咳嗽咳痰。《医学入门》曰：“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也。”可见，胃与鼻的关系密切。而小儿之体，胃小且弱，形气未充，脾常不足，加之心智发育未全，饮食不懂节制，容易造成食积，久则脾失健运，酿生痰饮；而脾胃乃生痰之源，肺为储痰之器，加之母病及子，脾土虚日久则肺金亦虚，故咳嗽痰多，久咳不已。另外，小儿纯阳阴虚之体，极易令肺经郁热，风邪久稽亦易从阳化热，进一步导致肺的宣发肃降失司，加重鼻塞、咳嗽等症。

3 UACS中医内治法研究

中医治疗疾病的关键是辨证论治，目前临床对于UACS的中医治疗方案尚无统一标准，临床多数医家基于综合六淫辨证、津液辨证、脏腑辨证及病性辨证的传统辨证论治。伴随着中医体质学的兴起，辨体论治慢性及反复性疾病取得长足发展，不少医家论治本病采用辨体与辨证结合的方法亦获佳效。而中西医结合的日趋完善，突显出西医诊断对中医辨证选方有积极意义，部分医家结合西医诊断和中医辨证而形成的“新型辨病与辨证论治”模式治疗本病也获良效。

3.1 辨证论治 李国华[19]认为外风是小儿UACS的主因，治以三拗汤合止嗽散加减。秦胜娟等[14]认为咳嗽之症皆由痰生，初期多风痰，治以二陈汤合止嗽散加减；邪恋日久多痰热，治以清金化痰汤加减；脾虚湿痰者治以二陈汤加减；痰瘀互结者临床常加用活血化瘀之品。熊艳云等[20]临床观察发现苓甘五味姜辛汤加味能明显改善本病痰湿证(寒痰)患儿咳嗽症状。李思思[21]总结熊大经教授的经验认为本病临证多见肺脾气虚和湿热内蕴2型，分别予健脾补肺清鼻和清热化湿通鼻为治则。杨文庆等[22]认为小儿UACS病因病机为“肺脾气虚、风邪留伏”，方以玉屏风散合苍耳子散化裁治疗。廖福建等[23]认为该病病机为“肺脾两虚，脾虚湿盛”，临床以苍耳子散合二陈汤治疗疗效明显优于酮替芬联合孟鲁司特钠咀嚼片的西药组。刘小虹认为本病应肺鼻咽同治，治以“祛风化痰”，依主症分为以咳嗽为主症的三叶汤证、以鼻塞流涕为主症的鼻炎方证、以咽喉不适为主症的玄麦甘桔汤证辨证施治[24]。陈星等[25]将小儿UACS分为风邪犯肺、痰凝气滞、痰湿阻滯、痰热内阻、瘀血阻滞、肺脾气虚、阴虚火旺7型，分别治以三拗汤合止嗽散、半夏厚朴汤、二陈汤合三子养亲汤、芎芷石膏汤、合用活血化瘀药、参苓白术散合玉屏风散、益气养阴汤治疗。

3.2 辨体与辨证论治 中医体质学是中医基础理论中的一门新兴学科，辨体论治是通过辨识人体的各项特征、状态和体质分类，进行“因人制宜”的中医诊疗体系。匡调元[26]主张“治病必求其本，本于体质。”研究表明，体质对儿科疾病有重要影响[27-29]。小儿体质对上气道咳嗽综合征的影响也不容忽视，寒性体质最容易引起变应性鼻炎发病，而燥红质特别容易合并鼻后滴漏综合征[30]。姚晶莹清润流派认为UACS的发生与小儿体禀阴虚关系密切，治法注重养阴润燥[17]。王振邦等[31]总结罗铨教授的经验认为，根据患者个人体质差异和四时感邪不同，可将UACS分为风寒、风热、表虚、风燥4种证型，分别予荆防败毒散、桑菊饮、玉屏风散及杏苏散治疗。

3.3 辨病与辨证论治 部分医家联合中医辨证论治及现代医学循证思维方法来界定小儿UACS的发病部位及规律[32]。朱佳教授认为该病是由变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、咽喉部疾病及胃食管反流咳嗽4种西医疾病导致，变应性鼻炎所致者病机为肺虚风痰伏窍，治法祛风抗敏、益气固表，药用玉屏风散、荆芥、苏叶、麻黄、苍耳草、陈皮等；慢性鼻-鼻窦炎所致者病机为肺虚胆经风热上冲，治以清胆泻热通窍为先，缓解后酌加扶正之品，头痛甚者加川芎、蔓荆子等；咽喉疾病所致者病机为痰气交阻，治法为理气化痰利咽，基础方为半夏厚朴汤；胃食管反流咳嗽所致者病位在食管、咽喉和肺，病机为胃、肺失于和降，治以降逆止咳，方选旋覆代赭汤加减[33]。

3.4 经方辨治 苏子瞻曰：“药虽进于医手，方多传于古人。”古方理法严密，选药精练，临床辨证精准，亦可用治今病。何宛芸等[34]运用麻黄附子细辛汤加味治疗慢性咳嗽为主症的UACS疗效显著。刘淑芸[35]临床研究小柴胡汤加减联合常规西药治疗UACS在改善症状、缩短疗程、稳定疗效、安全性方面均优于单纯西药组。王朝阳等[36]临床观察小青龙汤治疗本病可以明显表寒、痰饮所致的相关症状。

3.5 中成药治疗 疏风解毒胶囊由柴胡、连翘、虎杖、板蓝根、芦根、马鞭草、败酱草、甘草组成，有祛风清热、解毒散结之效[37]；小儿肺热咳喘口服液是以麻杏石甘汤为基础，合白虎汤及银翘散二方加减而成，具有宣肺化痰平喘、疏风清热解毒之功，该药可明显改善咳嗽、咳痰及鼻后滴漏症状，且可降低肿瘤坏死因子α水平，增强免疫能力[38]。苏黄止咳胶囊主要由麻黄、紫苏子、紫苏叶等组成，可疏风宣肺、止咳利咽，有缓解咳嗽症状，并在短期内辅助缓解鼻塞、鼻痒等症状[39]。辛芩颗粒以细辛、黄芩、苍耳子、白芷、荆芥、防风、白术、黄芪、桂枝、石菖蒲等组成，有扶正祛邪之功，可抗炎抗病毒、抗变态反应、减轻鼻部分泌物渗出及增强免疫[40]。通窍鼻炎颗粒主要由黄芪、防风、炒白术、炒苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等组成，可清热消炎、散风通窍，有减轻呼吸道黏膜水肿和减少分泌物等功用[41]。小儿清肺化痰泡腾片组成药物为葶苈子、炒苏子、石膏、麻黄、杏仁、前胡、黄芩、竹茹，该药有宣肺平喘，清肺化痰之效，可明显改善鼻塞、流涕、咳嗽及清嗓子症状，缓解鼻窦区压痛及鼻后倒流体征[42]。双黄连冻干粉剂由金银花、黄芩、连翘组成，有疏风解表，清热解毒之功，具有抗细菌和抗病毒双重作用，该药鼻腔冲洗可通过改善鼻腔或窦腔内微环境间接起到杀菌作用，尤其对鼻窦寄生的厌氧菌类病原体有较好疗效[43]。热毒宁注射液主要以青蒿、栀子、金银花组成，可清热解毒，该药能消炎抗病毒，抑制细菌生长，联合孟鲁司特可通过纠正机体Th1/Th2漂移提高免疫力[44]。总之，治疗小儿UACS中成药大多具有疏风解表、清热解毒、止咳化痰、宣肺平喘、散结消肿、增强免疫等作用，从而达到治疗疾病的目的。

4 UACS中医外治法研究

中药外敷起源于原始社会，穴位贴敷疗法最早载于《五十二病方》，指将中草药与各种液体调和成糊状制剂外敷于特定穴位，通过药物、腧穴及经络作用达到治疗目的的一种中医外治疗法，由于体表穴位是“肺气所发”和“神气游行出入”的场所，而小儿对药敏感，易趋康复，因此该法治疗小儿肺系病证疗效显著[45]。叶玲[46]运用白芥子丸穴位贴敷治疗UACS，该方由白芥子、延胡索、细辛、甘遂、麝香及姜汁组成，穴位选大椎和双肺俞，该法对本病寒证和热证患儿均有效。侯元婕等[47]联合穴位贴敷疗法(制作方法：延胡索、甘遂、细辛、白芥子按1∶1∶4∶4打粉姜汁调和；穴位取肺俞、肾俞、足三里、天突)，内服由二陈汤和苍耳子散化裁的自拟化痰通窍方治疗UACS，该法可减轻咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等症状，改善咽后壁分泌物及咽腔充血体征，总有效率高于且总复发率低于对照组。

小儿推拿疗法俗称“小儿按摩”，起源于远古，初创于金元，形成发展于明清，有调整脏腑、扶正祛邪、提高免疫的作用以及简、便、效、廉、安的优势，可单独或联合其他方法运用于治疗各种小儿常见病证，在患儿服药困难或药物治疗疗效不理想的情况下，该法的介入往往能发挥重要的治疗作用[48]。该法治疗小儿UACS讲究辨证辨病及整体局部结合治疗。首先重视整体辨证，抓主症“咳嗽”及其“肺气上逆”病机，运用横擦肺俞、分推胸八道等手法调畅气机；其次辨析风、寒、湿、热、阴虚等病因，分别运用开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨以疏风解表，推三关、揉外劳宫、揉一窝风以温阳散寒，推肺经、补脾经、补肾经以祛湿化痰，清天河水、退六腑、清肺经、清大肠以辅助清热，揉二马、补肾经以滋阴清热；同时也强调本病因局部鼻咽部病变所致，通过揉鼻通、迎香、夹喉、天突诸穴疏通经气，改善局部气血运行[49]。

此外，戴伲伲等[50]认为小儿UACS主因“正气不足，肺气虚弱”，临床运用百会穴隔物灸(介质为由辛夷、苍耳子、白芷组成的自制药饼)以温经通阳，宣通鼻窍。郝卫方[51]运用针刺上迎香、迎香、风池、肺俞、合谷等穴以宣通鼻窍、清肃肺热、止咳化痰。包大鹏等[52]临床观察针刺加疏密波电刺激、双黄连鼻腔冲洗及两者合用对UACS的影响，结果提示3组均有明显疗效，且电针配合鼻腔冲洗组疗效明显优于单纯电针或中药鼻腔冲洗组。

5 结语

近年来，中医药在探索小儿UACS的病因病机、辨证论治、辨体论治、中医外治及中西医结合等方面取得了一些重要进展。中医传统的辨证论治以及新兴的辨体论治、新型的西医辨病联合中医辨证论治等从不同角度分析总结病证的特征及病因病机，对拓展临床思维，提高疗效有积极意义。本病辨证的关键在于把握“风、痰、虚、瘀”的主要病因，抓住“肺脾气虚、风痰留恋、痰瘀互结、肺鼻咽喉不利”的病机本质，治则以疏风宣肺解表、健脾化痰祛瘀为主线，随症兼以清热、养阴、润燥及消导等。

目前行业内对于小儿UACS的研究及中医辨证施治多自成一说，其规范化有待提高，应在结合西医诊断及病理等最新研究成果的基础上进一步完善小儿的诊疗体系，重点对防治该病疗效确切的若干中药进行大样本、多中心、长时程的研究，以确立其改善症状快、增强免疫、复发率低等优势。鼻部疾病是本病的常见病因，但由于患儿主诉描述不清、多数家长重视咳嗽忽略鼻部症状，加之部分儿科医师对该病重视和认识不足，导致误诊漏诊，迁延不愈，因此加强儿科大夫鼻部疾病的培训，借助鼻镜等手段协诊尤为重要。当下本病无确切的预防手段，而中医在治未病领域有独特优势，故中医药预防本病前景广阔；现代医学对该病病因主流的观点还停留在上气道性疾病，但随着“同一气道同一疾病”研究的深入[53]以及类似朱佳教授关于“胃食管反流咳嗽是本病病因之一”论断的不断提出，未来关于下气道及胃食管部位的疾病对本病影响的研究成果或许能成为诊治的新钥匙。