cTTE与cTCD同步试验在卵圆孔未闭诊断中的应用

张亚利，李新，张周龙

(河南科技大学第一附属医院 超声科，河南 洛阳 471000)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)为先天性心脏结构异常，研究指出，多种血管疾病的发生均与PFO密切相关，常对患者的身心健康造成较大威胁[1]。因此，早期诊断PFO可指导临床对症干预，降低PFO相关血管疾病发生风险。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是目前临床诊断PFO的金标准，虽可清晰显示房间隔的细微结构，准确率高，但其为有创检查，且需表面麻醉，费用较高，临床应用具有一定局限性[2]。经胸超声心动图声学造影(contrast transthoracic echocardiography，cTTE)是通过在常规经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)的基础上注射对比剂，结合声学造影可较好地观察心内结构及血流来源，诊断PFO具有一定价值[3]。经颅多普勒超声声学造影(contrast transcranial Doppler，cTCD)则通过在经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)的基础上注射对比剂，监测大脑中动脉的血流信号，可从脑血管水平对分流情况进行评估，常被用于PFO的筛查中[4]。因此，推测cTTE联合cTCD诊断PFO可能对提高诊断准确度、检出率具有积极意义。目前关于二者单独或联合其他检查方法用于PFO诊断中研究较多，但关于cTTE联合cTCD联合PFO的相关研究较少。鉴于此，本研究旨在探讨cTTE联合cTCD在PFO诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1—12月河南科技大学第一附属医院接收的68例疑似为PFO的患者作为研究对象，患者及其家属均签署知情同意书。入组患者中男41例，女27例；年龄20～60岁，平均(45.32±10.88)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①出现不明原因的头痛、头晕、呼吸困难或肢体无力等症状；②凝血功能正常；③精神状态良好，可遵从医嘱；④认知良好，可正常沟通交流。(2)排除标准：①合并严重心律失常；②合并心、肺功能严重不全；③合并二尖瓣狭窄；④合并发热或重度感染性疾病；⑤不能配合Valsalva动作；⑥既往有精神疾病史。

1.3 检查方法采用EPIQ 7C型彩超诊断仪(飞利浦医疗)进行检查。(1)TEE检查：检查前患者需保持空腹清醒状态，采用局麻药物麻醉患者口咽部，之后指导患者取左侧卧位，将咬合保护器放置于其口中，超声探头为食管三维探头，麻醉充分起效后将探头直接插入患者食管，距门齿约30 cm深，全面观察患者房间隔，检查过程中动态保存图像，观察是否有细束斜行过隔血流信号。(2)cTTE、cTCD检查：超声探头为X5-1型，指导患者取左侧卧位，cTTE检查先行TTE检查，仔细观察患者房间隔具体情况，并分析是否存在斜行过隔分流束。之后移动超声探头，对患者的左侧心尖部进行详细观察，并调整超声探头，观察心尖四腔心切面。cTCD检查先行TCD检查，将超声探头置于右侧颞窗，仔细观察右侧大脑中动脉，并调整超声参数，使获得的血流信号清晰。当在颞窗未能获得满意的信号时，将超声探头移至枕窗处监测椎动脉血流情况，并打开TCD微栓子信号(microembolic signal，MES)监测软件。TTE和TCD检查完成后在患者肘静脉上建立静脉通路，选用生理盐水8 mL+1 mL空气+1 mL患者自体回血，三通开关连通后进行来回快速推注操作20次以上，保证空气、血、生理盐水充分混合。分别于患者静息状态下及Valsalva动作下注射提前配制好的对比剂，观察颅内MES、左心室四腔心切面在3～5个心动周期内微泡显影情况。

1.4 各检查方式诊断PFO标准[5](1)TEE：卵圆窝继发隔与原发隔存在未融合的裂隙，彩色多普勒超声观察到有细束斜行过隔血液信号。(2)cTTE：左心室四腔心切面在3～5个心动周期内有微泡显影，则存在右向左分流(right-to-left shunts，RLS)，确诊为PFO。(3)cTCD：大脑中动脉在10 s内出现MES，则提示存在RLS，可确诊为PFO。(4)cTTE联合cTCD：符合cTTE、cTCD其中1个标准则诊断为PFO。

1.5 评价指标依据《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》中相关标准，以TEE检查结果为“金标准”，记录cTTE、cTCD及联合诊断PFO的结果，分析cTTE、cTCD及联合诊断PFO效能及与TEE的一致性。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用Kappa进行一致性检验，Kappa<0.4，一致性较差；0.4≤Kappa<0.75，一致性一般；Kappa≥0.75时一致性较好；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEE检查结果经TEE检查结果发现，68例患者中，PFO 60例，占88.24%；非PFO 8例，占11.76%。

2.2 cTTE、cTCD及联合诊断PFO与TEE结果的一致性分析经Kappa一致性检验，结果显示，cTTE诊断PFO结果和TEE结果的一致性一般(Kappa=0.449，P<0.001)；cTCD诊断PFO结果和TEE结果的一致性一般(Kappa=0.506，P<0.001)；cTTE联合cTCD诊断PFO结果和TEE结果的一致性较好(Kappa=0.775，P<0.001)。见表1、2、3。

表1 cTTE诊断PFO的结果分析(n)

表2 cTCD诊断PFO的结果分析(n)

表3 cTTE联合cTCD诊断PFO的结果分析(n)

2.3 诊断价值cTTE联合cTCD诊断PFO的准确度、灵敏度均较cTTE、cTCD单独诊断高，差异有统计学意义(P<0.05)；不同检查方法间特异度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 cTTE、cTCD及联合诊断PFO效能比较(%)

3 讨论

PFO是常见的先天性心脏异常之一，研究指出，PFO可致心脏血流出现明显的右向左异常分流，诱发反常性栓塞、脑卒中及减压病等严重并发症，对患者生命安全构成较大威胁[6]。因此，早诊断、早治疗对改善PFO患者预后至关重要。

目前临床诊断PFO以TEE为“金标准”，其可清晰显示房间隔的细微结构，利于影像学医生准确判断PEO的形态、大小及周边情况[7]。但TEE具有一定创伤性，且需要表面麻醉，存在一定风险，临床应用具有一定局限性。TTE、TCD均为临床诊断PFO常用的无创检查方法，但TTE在检查过程中易受肥胖、肺气过多等因素干预，导致检出率不高；TCD虽能充分反映脑血管血流的情况，但影像学医生不能有效观察颅内血管的走行，进而降低检出率。可见，仍需进一步探索PFO的诊断方法，以期为临床早期制定干预措施提供依据。

cTTE为检查心脏和大血管解剖结构及功能的一种无创性技术，能够在透声窗较窄的情况下，避开胸骨和肋骨的阻挡，显示较大范围的心内各结构的空间方位，且图像清晰。cTCD则能够通过直接描记脑底动脉血流的多普勒信号来反映脑血管功能状态，并可评估脑血管闭塞程度和范围。本研究结果显示，经TEE检查结果发现，68例患者中，PFO 60例，占88.24%；非PFO 8例，占11.76%；进一步经Kappa一致性检验，结果显示，cTTE诊断PFO结果和TEE结果的一致性一般；cTCD诊断PFO结果和TEE结果的一致性一般；cTTE联合cTCD诊断PFO结果和TEE结果的一致性较好，且cTTE联合cTCD诊断PFO的准确度、灵敏度均较cTTE、cTCD单独诊断高，提示cTTE联合cTCD诊断PFO的价值较高。分析原因为，cTTE与cTCD检查均是通过在TTE、TCD的基础上添加对比剂，以提高探查的敏感度，进而提高PFO的检出率。cTTE能够全面观察房间隔周围组织、心内结构情况，又能够评估RLS的分流量，还可量化评估进入左心系统的微气泡，有助于影像学医生清晰判断RLS的分流程度，利于提高检出率[8]。但cTTE试验中进行Valsalva动作时，患者难以保持绝对静止，导致其准确度降低[9]。cTCD则可通过注射对比剂，监测大脑中动脉的血流信号，通过颅脑循环出现微栓子信号评估RLS，敏感性较高[10]。但cTCD不能充分显示心内具体结构，因此使得影像学医生不能准确鉴别脑血管内分流的来源，特异度较低[11-12]。cTTE与cTCD联合诊断PFO时可起到协同效果，实现优势互补，可提高诊断准确度及检出率。

综上所述，cTTE联合cTCD诊断PFO的价值较高，具有较高的准确度及灵敏度。