急性脑梗死患者溶栓治疗后发生脑水肿的影响因素

刘雪征

(民权县人民医院 神经内科，河南 商丘 476800)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)主要因脑组织供血中断所引起，可导致梗死部位脑细胞发生不可逆损伤或坏死，引起相应神经功能损伤[1]。目前，临床多采用溶栓治疗，通过静脉溶栓再通血管，恢复脑组织血液灌注，重建脑局部血流，控制病情进展。脑水肿(cerebral edema，CED)是ACI患者溶栓治疗后较为常见的并发症，可导致颅内压升高，加重原发性脑损伤，危及患者生命[2]。因此，为降低ACI患者溶栓治疗后病死率，临床需对CED发生的相关因素进行分析。本研究选取2017年1月至2020年12月民权县人民医院收治的70例ACI患者作为研究对象，进行溶栓治疗，观察患者治疗后CED发生情况，分析ACI患者溶栓治疗后发生CED的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年12月民权县人民医院收治的70例ACI患者作为研究对象。其中男42例，女28例；年龄52～73岁，平均(62.69±5.47)岁；发病至溶栓时间0.5～4.3 h，平均(2.43±0.78)h。本研究经民权县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]中ACI诊断标准，且为单侧脑梗死；②行阿替普酶静脉溶栓治疗；③发病前4周内无外科手术史；④美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[4]<16分；⑤临床资料完整。(2)排除标准：①既往疾病所致痴呆、神经功能残疾；②伴有脑外伤、脑出血性疾病；③合并免疫功能缺陷；④心肝肾等功能异常；⑤合并传染性、出血性疾病。

1.3 治疗方法所有患者均接受抗凝、吸氧治疗，同时控制血糖、血脂水平，接受阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注册证号S20160054)静脉溶栓治疗，总剂量为0.9 mg·kg-1，最大剂量不超过每日90 mg，将其溶入100 mL生理盐水中，取总剂量的10%静脉推注，60 s内完成，剩余90%静脉滴注，时间为60 min，每日1次，用药24 h内严密监测患者生命体征。

1.4 基线资料收集所有患者临床资料，包括年龄、性别(男、女)、合并症[房颤(根据患者临床症状及心电图检查确诊)、高血压(符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》[5]中高血压诊断标准)、糖尿病(符合《2017年美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准介绍》[6]中糖尿病诊断标准)]、发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分(采用NIHSS量表对患者神经功能进行评估，总分42分，其中0～1分为正常或接近正常，>1～4分为轻度卒中，5～15分为中度卒中)、白细胞计数(取患者静脉血5 mL，以3 000 r·min-1进行离心处理，离心半径为10 cm，处理10 min后，分离血清，采用免疫化学发光法对白细胞计数水平进行检测)、溶栓前血压[采用血压检测仪对患者收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)水平进行检测]、溶栓前血糖水平[采用血糖仪(泰安市艾瑞德医疗器械有限公司)对患者空腹血糖水平进行检测]、高敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平(采用微粒化增强免疫固定试验检测)、氧化低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，Ox-LDL)水平(采用酶联免疫吸附法检测)。

1.5 CED评估经溶栓治疗后采用头颅CT检查ACI患者CED发生情况，满足其中一项即为CED：(1)脑沟变浅，患侧脑室轻度受压；(2)脑沟变浅，患侧脑室完全受压；(3)中线移位，基底池受压；(4)中线移位，第三脑室受压。

2 结果

2.1 CED发生情况70例ACI患者溶栓治疗后发生CED 15例，占21.43%；未发生CED 55例，占78.57%。

2.2 基线资料两组年龄、性别、房颤、高血压、糖尿病、发病至溶栓时间、SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组溶栓前NIHSS评分、白细胞计数、溶栓前血糖水平、hs-CRP水平、Ox-LDL水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 ACI患者溶栓治疗后发生CED影响因素多元logistic回归分析将溶栓前NIHSS评分、白细胞计数、溶栓前血糖、hs-CRP、Ox-LDL水平作为自变量并赋值，将ACI患者溶栓治疗后CED发生情况作为因变量(0=未发生，1=发生)。见表2。将2.2中比较结果放宽至P<0.2，建立多元回归模型行多因素分析，结果显示，溶栓前NIHSS评分≥5分、白细胞计数高表达、溶栓前血糖、hs-CRP、Ox-LDL高表达是导致ACI患者溶栓治疗后发生CED的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 ACI患者溶栓治疗后发生CED影响因素多元logistic回归分析

3 讨论

阿替普酶是临床较为常用的静脉溶栓药物，可通过激发内源性纤溶酶原活性，促使其转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血块，达到溶栓目的[7]。但由于静脉溶栓可能损伤血脑屏障，引发CED，这也是ACI患者病死的主要原因。本研究中，70例ACI患者溶栓治疗后发生CED 15例，占21.43%，可见ACI溶栓治疗后发生CED可能性较大。因此，为改善患者预后，临床需对CED发生的相关因素进行分析。

本研究采用多元回归模型进行多因素分析，结果显示，溶栓前NIHSS评分≥5分、白细胞计数高表达、溶栓前血糖、hs-CRP、Ox-LDL高表达是导致ACI患者溶栓治疗后发生CED的影响因素。(1)溶栓前NIHSS评分。NIHSS是评估脑梗死患者神经功能缺损情况的有效指标，评分越高，患者神经功能缺损越严重，提示患者脑组织血氧严重缺乏，血脑屏障严重损伤，静脉溶栓后发生CED可能性极大[8]。因此，针对溶栓前NIHSS评分较高者，临床需进行重点监测，观察其生命体征变化，以便及时调整治疗方案。(2)白细胞计数。患者发生ACI后，体内多种炎症细胞可因缺血性损伤被激活，缺血区域白细胞可与内皮紊乱相互影响，脑缺血后大脑皮质白细胞浸润明显增加，可导致毛细血管阻塞，破坏血脑屏障，在溶栓后可能发生组织再灌注损伤，增加微血管凝结，激活血小板，从而引发CED[9]。针对此类情况，临床可于静脉溶栓后动态监测患者白细胞计数，控制炎症，有利于评估CED的发生及改变情况。(3)溶栓前血糖水平。糖尿病患者长期处于高血糖状态，导致其体内脂质代谢紊乱，血管内皮细胞损伤，发生ACI概率较高；在溶栓治疗前，患者血糖水平过高，可能引起体内氧化应激反应，释放多种细胞因子，导致溶栓治疗效果不佳，极易引发CED[10]。针对此类情况，临床可给予适当的降糖、降脂治疗，以稳定患者体内糖脂代谢。(4)hs-CRP水平。hs-CRP主要由肝脏合成，可反映巨噬细胞活化程度，血清中hs-CRP水平越高，提示体内炎症反应严重；ACI患者在疾病突发时，可在梗死灶周围形成缺血半暗带，尽早进行溶栓治疗，恢复缺血半暗带脑组织能量供给，有利于促进神经功能恢复，炎症反应可加速缺血半暗带恶化，加重脑损伤，导致预后效果不佳，极易引发CED[11]。(5)Ox-LDL水平。由于脑组织缺血、坏死，大量炎症细胞被激活，其中活化的巨噬细胞能够形成氧自由基，于局部修饰低密度脂蛋白形成Ox-LDL，其水平越高，对内皮细胞的损伤越严重，可促使一氧化氮生成，增加梗死区域周围血管内皮细胞通透性，引发CED；其水平越高，泡沫细胞形成速度越快，导致微血管阻塞，脑组织血氧缺乏症状加重，进而加重CED严重程度[12]。因此，临床需密切监测ACI血清中hs-CRP、Ox-LDL水平，评估预后，及时采取救治措施，预防CED形成。

综上所述，ACI患者溶栓治疗后发生CED受溶栓前NIHSS评分≥5分、白细胞计数高表达、溶栓前血糖高表达、hs-CRP高表达、Ox-LDL高表达等因素影响。