经微小透明角膜切口推注式人工晶状体缝襻术治疗玻璃体切除术后无晶状体眼

王文倩 张正培 李甦雁 王嫣

对于玻璃体切除术后无后囊的无晶状体眼患者，手术矫正的主要方法有放置前房型人工晶状体及后房型人工晶状体缝襻固定术，目前临床的主要手术方式为利用缝襻固定术置入后房型人工晶状体。但无论是传统使用的缝襻晶状体(硬性晶状体光学面直径为6.5 mm)，还是经巩膜隧道切口植入折叠式人工晶状体，都存在手术切口较大，损伤重，术后散光增加等缺点[1]。近年来我们采用经2.75 mm透明角膜切口利用推注器植入人工晶状体并行缝襻固定术，获得了良好的手术效果。现分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究为回顾性分析研究，入组2016年1月至2018年9月间就诊于徐州市第一人民医院收治的玻璃体切割术后无后囊存在的无晶状体眼患者共37例(37只眼)。其中男性32例(32只眼)，女性5例(5只眼)；年龄6～76岁，平均42.48岁。既往病史中严重眼外伤27例，其中合并球内异物7例，2例合并眼内炎；视网膜脱离7例，增殖型糖尿病性视网膜病变3例。 术前裸眼视力眼前指数～0.06,矫正视力0.08～1.0。37只眼视网膜均平伏，眼压在正常范围内，在一期手术后的3～21个月行二期后房型折叠式人工晶状体缝襻固定术(平均4.6个月)进行。术后随访3～27个月，平均8个月。

二、手术方法

植入人工晶状体为预装折叠式人工晶状体(HOYA Model PY-60AD公司)，所用的菱形刀为2.75 mm。术前检查和准备同普通白内障超声乳化联合折叠式人工晶状体植入术。麻醉球后和眼轮匝肌后，于2点位及8点位作球结膜瓣后，在其下方巩膜处再作2个以角膜缘为基底的三角形巩膜瓣，于鼻下方或颞下方角膜缘内置入25G前房灌注以维持眼内压。在8点位的巩膜瓣下使用聚丙烯缝线的长针在角膜缘后约1.5 mm处垂直进针，再使用1 ml一次性注射针，经由2点位巩膜瓣下角膜缘后1.5 mm处，于虹膜后引导穿出。在右侧使用2.75 mm菱形刀作透明角膜切口，勾出并剪断缝襻线。用预装式人工晶状体推注器推注人工晶状体，拉出人工晶状体下襻，注意不要将晶状体推出，再拉出连接于8点位缝襻线固定于人工晶状体下襻并结扎，将下襻送入前房，助推器推出晶状体入前房，注意人工晶状体上襻留在透明角膜切口外侧，用2点位缝线结扎固定人工晶状体上襻，植入人工晶状体，结扎收紧缝线并固定在2点和8点位巩膜壁上。用8/0可吸收线缝合巩膜瓣1针，拔出灌注管，如切口渗漏可向前房内注少许黏弹剂。检查上方透明角膜切口闭合后，复位球结膜切口并缝合。

结 果

一、术中情况

所有患者术中均顺利完成手术。1例将人工晶状体体部部分推出，扩大透明切口植入人工晶状体，切口用10/0尼龙线缝合1针。缝襻针刺穿球壁时发生少量出血流入玻璃体腔，术后1～5 d吸收。术中发生人工晶状体倾斜2例，重新固定后位置正。

二、视力情况

随访结束时21只眼(56.8%)的裸眼视力达0.1～0.4；14只眼(37.8%)的视力达0.5～0.8；2只眼达1.0。矫正视力均达到或接近术前最佳矫正视力。

三、并发症

术后1～2 d轻度低眼压[均大于6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]5只眼(占13.5%)，前房深度正常，无特殊处理后眼压恢复；无脉络膜上腔出血、视网膜脱离及黄斑囊样水肿等严重并发症。

讨 论

对于玻璃体切除术后无后囊膜存在的无晶状体眼，目前手术矫正主要方式为后房型人工晶状体缝襻固定术。缝襻专用的人工晶状体其襻上预留有孔，将缝襻线穿过预留孔再固定于巩膜壁上是传统的人工晶状体巩膜缝襻固定术的常规方法。由于人工晶状体的光学面较大(6.5 mm)且其襻上有预留孔，使缝襻线不会轻易滑脱，光学效果好，且人工晶状体相对稳定为多数术者选用，但其透明角膜切口较大(6.5～7 mm)，需剪开球结膜，手术损伤大，术毕需缝合切口，术后视力恢复的也较慢，散光程度也较大。因此，角膜散光是植入人工晶状体后影响视力指标的重要因素之一，术后角膜散光的程度已成为衡量手术质量的一个重要指标[2]。影响角膜散光的因素有[3]：透明角膜切口的长度和位置； 固定缝襻线的松紧度等，而其中透明角膜切口长度是术后影响角膜散光的最主要原因。目前有部分学者应用小切口折叠式人工晶状体采用巩膜隧道切口或透明角膜切口植入，切口需约4 mm。切口减小，手术损伤小，也减少手术源性散光[4]。为进一步减小手术切口，减少手术源性散光，我们利用2.75 mm透明角膜隧道切口经推注式折叠式人工晶状体植入睫状沟悬吊固定，有效的减少切口长度，减少手术源性散光。

我们采用的人工晶状体为预装折叠式人工晶状体(HOYA Model PY-60AD公司)。此人工晶状体2个襻的末端有膨大部分，可以有效阻挡固定在人工晶状体襻上的缝线的滑脱，便于固定，并且此人工晶状体为预装式人工晶状体，预先装在推注器内，可以经过2.75 mm透明角膜切口植入前房内，在操作时注意轻推推注器，使能够拉出人工晶状体前襻即可，不能将人工晶状体推出，否则需扩大透明角膜切口植入，用缝襻线固定于前襻末端，先植入前房，再推注人工晶状体于前房内，推注时注意使人工晶状体后襻留在透明角膜切口外，用缝襻线固定后再植入前房。37例中有一例推注时人工晶状体部分推出，经扩大透明角膜切口植入，增加了透明角膜切口的长度。由于玻璃体切除术后眼往往经过多次手术，结膜有较多的疤痕，采用2.75 mm透明角膜切口可以避免球结膜损伤，切口小自闭性好不需缝合，明显缩短手术时间，并能减少术后散光，术后恢复快。

虽然2.75 mm透明角膜切口相对密封，注入黏弹剂可以维持眼压，但是在植入晶状体时黏弹剂外溢，尤其是玻璃体切除术后眼为水眼，缝襻针刺穿巩膜时眼内液自针眼渗出，造成眼压下降，严重者瞬间眼球变形，由于25G眼内灌注管的管径较细，使得术中不需作结膜切口，术毕也不需缝合，能明显的缩短手术时间[5]。在本研究中，37例手术均完成顺利，术中能稳定维持眼内压状态，术毕切口均自动闭合，无需缝合。术后有些患者因切口及针眼处发生轻微渗漏，导致眼压水平偏低，故术毕应仔细探查切口及针眼处有无渗漏，若发现渗漏情况存在，可自切口向前房内注入少许黏弹剂，以减少术后低眼压的发生率。本研究中有5只眼术后低眼压(占13.5%)，给予加压包扎后1～2 d眼压恢复。

人工晶状体缝襻术的并发症之一是人工晶状体倾斜，其发生率为5%～10%[6]，缝襻线张力不均匀或固定位置不对称引起是人工晶状体倾斜主要原因[7]，人工晶状体正位的关键在于缝襻线结扎位置及松紧度是否对称。本研究中发生人工晶状体倾斜者2例(占5.4%)。均在手术过程中发现并重新调整缝襻线固定程度使人工晶状体恢复正位。

总之，经2.75 mm透明角膜切口推注式人工晶状体缝襻术治疗玻璃体切除术后无晶状体眼安全有效，手术效果好，手术切口小，散光小，术后恢复快，是治疗玻璃体切除术后无后囊的无晶状体眼较为理想的方法。