关于民航机务维修无后果违章排查治理方案的研究

王涛

摘要：因缺乏严密组织导致数据量不足，难以针对无后果违章行为进行数据分析及掌控一线全面的安全态势。本文介绍了邮航南京机务工程部以海恩法则与SMS安全管理为理论基础，在无后果违章排查、治理、大数据分析等方面的探索，结合邮航运行实际，初步形成了机务无后果违章的管控方案。

关键词：安全；无后果违章；海恩法则；大数据分析

Keywords：safety；no consequence violation；Hain rules；big-data analysis

1 海恩法則及SMS安全管理体系对民航维修的启示

1.1 海恩法则的启示及应用

海恩法则认为，每一起严重事故的背后，有29次轻微事故、300起未遂先兆、1000起事故隐患。海恩法则与我国传统防微杜渐的安全观念都认为，事故的发生是量的积累的结果。“上医治未病”，排查处理事故征兆和苗头能够有效地切断事故链条。近年来，民航局推行安全绩效管理，即通过监管控制各类等级性不安全事件指标，实现安全关口前移，最终杜绝事故的发生。

1.2 安全管理中的文化差异

中西方文化的不同使得中外民航从业人员的思维行动方式存在很大差异，国内民航单位如果仅从形式上照搬欧美民航安全体系（SMS），很难达到预期效果。以自愿报告为例，如果没有报告数量指标的支撑，国内航企很难实时采集可靠数据，这也是西方直来直去与中国迂回式表达的文化差异体现。因此只有分析从业人员的思维行为方式，探索更适用的方法，实现西方先进管理体系与中国传统文化的融合，才是正确的解决之道。

2 民航维修业无后果违章排查治理的现状

2.1 关于无后果违章的定义

无后果违章是指没有造成后果或后果影响很小的行为，这种“后果”通常指民航局定义的等级性不安全事件。为实现关口前移，邮航南京机务工程部将无后果违章定义为一般维修差错以下级别的违章，包括直接危及安全的典型违章、不直接危及安全的一般违章。例如，将“工具清点”细分为子流程：①清点时逐项勾选工具清单；②工具清单拍照发工作群。违反条款①属于典型违章行为，违反②则属于一般违章行为。

2.2 无后果违章的排查现状

无后果违章在民航维修行业客观存在，但是被排查到的数量对比实际发生的等级性不安全事件数量与海恩法则的冰山模型不匹配。各单位的自愿报告极少涉及人为违章，除非产生了后果。被探测到的违章行为主要来源于监管部门各种简单随机的抽样检查，样本数量相对总体维修工作比例较小，难以保证统计学角度的样本代表性。犹如盲人摸象，不能全面地反映整体的维修安全状态。

2.3 无后果违章的治理现状

民航单位对待无后果违章有的过于宽容，认为没有损害或损害很小，没有必要采取措施，任其放任自流；有的过于严厉，事无巨细均采取高压态势，导致无后果违章可能因过重的考核追责被隐瞒。一刀切式的从轻或从重治理，都会导致无后果违章的失控，最终可能爆发等级性不安全事件。如果无后果违章治理不到位，隐患不断累积，系统将始终处于不安全状态。

3 无后果违章排查治理的管理模型

2018年，习总书记从国家战略和安全的高度指出了民航安全工作的极端重要性。民航局制定了《民航安全隐患排查治理长效机制建设指南》，要求民航单位建立安全隐患排查的职责、程序、方法和工具，明确排查范围、内容、频次，各级机构分别对各自管理范围内的安全隐患信息进行了收集和管控，并持续、常态化地开展排查工作。邮航南京机务工程部根据文件精神并结合实际，基于安全隐患排查治理的开展，通过实践探索出一套防治无后果违章的方案。

3.1 建立文化，生产安全齐抓并举

安全是民航单位的生命线。坚持生产与安全齐抓并举，就要建立讲生产必说安全的团队安全文化。具体举措就是践行人人都是安全员的理念，实行安全一票否决制以及指标化防治无后果违章。

3.2 压实责任，搭建基层监督框架

形成部门三级监督体系：放行人员、车间主任、质量监察（前两级统称一线管理人员）。为压实责任，部门对以上关键岗位严格进行绩效管理、思想教育，强化岗位担当，主动排查并纠正无后果违章行为。强化一线管理人员的监督职责，增加抽查样本数量，加大检查范围与深度，弥补质量监察单独抽检的缺陷，能够更全面客观地反映一线维修安全状态。此外，通过全体维修人员积极排查各类隐患，作为对无后果违章排查的补充。最终搭建起一个由一线维修与管理人员、质量部门组成的基层监督框架（见图1）。

3.3 因岗而异，制定违章排查指标

以各类监察数据、历史等级性不安全事件为基础，综合工作量、作业模式等因素，按照冰山模型制定一线管理人员、质量监察无后果违章排查的指标，并由部门联席监察会议根据安全态势对发现问题指标阶进行每季度的动态调整（见表1）。

3.4 广泛排查，全面搜集安全数据

国家安监总局、民航局将安全隐患概括为可能导致不安全事件发生的物的危险状态、人的不安全行为以及管理上的缺陷。一线管理人员、质量监察主要排查人的不安全行为即违章行为；一线维修人员主要排查物的危险状态以及机坪安全隐患，包括外来物、部件缺陷、环境缺陷等；通过人与物的隐患排查，挖掘管理缺陷并进行治理。

各岗位排查的问题由兼职安全员收集上传到企业微信安全监察平台，由质量部门甄别、流转处理。

3.5 微观治理，分级管理立整立改

质量部门汇总无后果违章行为，实施分级管理：监督责任部门落实纠正、通报、批评教育、绩效考核等措施；对于典型无后果违章，严肃整改、处罚；对于反复发生的，则在联席监察会上研讨，分析该流程中的“人机料法环”是否存在需要改进的环节。

3.6 数据分析，分门别类建立模型

1）建立违章分类方法

工作作风分类：将不符合维修人员工作作风“五个到位”的无后果违章归纳为“五个不到位”，如图2所示。

工作项目分类：按照工作程序和维修规范将违章分类整理归纳为三个层级，包括28个一级项目、87个二级项目、500余个三级项目（工作细则），如表2所示。综合违章性质、安全影响、重复频率等因素，设置三级项目违章行为的绩效分值（见表3），分值直接反映违章的严重程度，一方面作为绩效考核、整改的依据，另一方面也作为违章风险评估的参数。

2）实施违章数据分类

安全数据处理平台能够快速实现数据筛选和统计。将违章按工作作风、工作项目分为两大类别，以便后期对数据进行分析，如表4、表5所示。

3）建立违章监测指标

a. 月度违章千时率

用月度违章数量与月度总维修工时（单位：千工时）的比值表示月度违章千时率，能够更精确地反映违章事件发生的频率。

月度违章千时率=月度违章数量/月度总维修工时×1000

例如：“工作依据填写错误”类型的月度违章数量为2次，当月总工时为4000工时，则该违章的月度千时率为0.5。

b. 违章风险值

违章风险值表征的是违章行为对系统安全的危害程度。违章次数越多，绩效分值越高，风险值就越大，违章需要被治理的紧迫性就越强，其计算方法为：

三级项目违章风险值=违章千时率（频率）×绩效分值（程度）

某二级项目类别下所有三级项目的风险值总和=∑（该门类三级项目违章千时率×绩效分值）（见表6）

3.7 宏观治理，轻重缓急闭环控制

治理无后果违章难以一蹴而就，必须对系统全面体检，按轻重缓急逐一根除病源。从宏观方面着眼，利用大数据分析安全状态，对违章问题的紧迫性进行排序并治理。数据分析及宏观治理方法包括但不限于以下几种，需要不断制定计划、执行、评估效果、总结经验，下一轮进行改进，实现PDCA闭环控制。

1）基于违章风险值的措施（管控二级项目）

a. 重点问题重点解决

将图3中月度违章风险值排名前三的二级项目纳入下月重点监察、每周豁免项目，一方面解决了问题，另一方面是对前期整改效果的复核验证。

b. 超标问题专项治理

设定风险值警戒线，对图3中超过警戒线的二级项目“维修记录签署-飞行记录本”在下个月开展专项治理。

2）基于违章千时率的措施（管控一级项目）

如图4所示，对于违章千时率环比增幅超过50%的一级项目启动专项治理。例如，9月维修记录签署增幅超标，10月开展维修记录签署OJT专项治理。

3）基于每周豁免项的措施

每周由联合监察会议评议，综合风险值与千时率等因素，筛选一个无后果违章，设为每周豁免项目。一周内全面立体排查相应违章，仅内部绩效扣分，豁免期结束后严肃考核。一是避免一刀切式的考核，鼓励排查此类违章，有利于习惯的养成；二是普及此项违章的危害，宣贯工作标准。例如，因上月排查到较多“工时签署不规范”违章行为，本周将其设置为豁免项目，对此类违章进行豁免处理；下周起如再次发生类似违章行为，处罚升级为绩效扣分叠加工资考核，视情追究相关管理责任。

4 无后果违章排查及治理效果

分析同比、环比数据，典型的一级项目违章千时率总体呈下降趋势（见图5）。

分析同比、环比数据，典型二级项目违章千时率总体呈下降趋势（见图6）。

图6中，二级项目“维修记录签署—故障/缺陷保留”的违章千时率总体呈下降趋势，虽11月略有反弹，但违章风险值仍有下降，说明违章频率虽有增长，但危害性降低。

从全年数据看，2～5月工具管理违章千时率呈上升趋势。6月实施工具专项治理，随后呈现下降趋势，治理效果明显。

5 结束语

5.1 治理效果及经验

1）无后果违章排查治理方案具备借鉴意义

邮航南京机务工程部的无后果违章排查治理体系，是以海恩法则为基础，借鉴SMS风险值评估方法，模拟冰山模型建立无后果违章排查指标，通过监测核心违章指标，以排查、纠正、数据分析、分类治理为手段，对基层维修实施有效监管的一整套方案（见图10）。通过实践收集、分析大量安全数据，全面掌握整体安全形势，促进了维修作风水平持续提升，健康的安全文化逐渐形成。

2）维修人员能够发挥机坪安全的核心作用

维修人员综合素养较高，工作覆盖从飞机落地直至出港/交接安检的时段，对飞机的地面安全负有主体责任，有能力、有优势、有义务担任“机坪安全员”角色，以治理维修无后果规章为抓手，同时广泛排查各类机坪安全隐患，促进提升其他专业的安全文化，提升机坪整体安全运行水平。

3）中西方文化在安全管理实践中有效融合

该方案通过管控无后果违章来控制等级性不安全事件，从海恩法则的冰山理论汲取营养；通过设置每周豁免项，以分级分时考核的阶梯式管理替代以罚代管的斷崖式管理，丰富管理层级，避免监管与一线的对立；同时发扬中国传统文化中善于运筹、执行力强、效率高的优势，并可根据安全态势阶段性调整排查指标，是欧美民航安全管理理论与国内民航维修实际有机融合的有效例证。

5.2 面临的挑战及展望

1）安全文化仍面临挑战

中国传统文化中的人情与面子，是一种混合型的社会关系。一方面支撑着民航维修的团队文化，另一方面也会导致违章发生时不愿意上报甚至隐瞒。如果个人置岗位职责于不顾，必然造成管理失控。唯有摒弃老好人观念，严管厚爱，打造健康的安全文化，才有益于团队，才能实现长久的安全。

2）安全责任需狠抓落实

对各级监管人员必须落实无后果违章排查的动态指标，并纳入绩效管理；生产管理者必须管安全，压实责任，确保违章行为被排查、被纠正、被上报，否则就无法掌握整体安全形势并制定应对措施；同时一线维修人员的作用要加强，不能仅是被动地接受监察，要通过奖励机制、隐患排查等手段发挥对放行人员、管理人员及二线岗位无后果违章的治理作用。

3）建章立制要循序渐进

无后果违章排查及治理，必须充分进行调查、沟通，建立符合部门实际的一整套制度，对相关指标定期验证调整、动态管理。排查制度宜遵循“僵化—优化—固化”的路径：实施初期会遭遇一定阻力，应以僵化指标的方式强制完成任务；实施过程中，要广泛征集一线和监察部门意见建议，根据实际逐步调整优化；待积极安全文化逐步形成后，最终固化制度，常态实施。

4）展望

无后果违章排查治理对于已发生的违章而言，属于事后管理；但是对于未发生的、潜在的、更高级别等级性不安全事件而言，则属于事前管理。其目的不是消灭违章行为，而是全面、准确、动态地掌握安全状态，采取安全管理措施，控制或降低安全风险至可接受的安全水平。人为因素的客观存在，使得无后果违章排查治理永远不能停步，这需要一个长期的过程，更是文化积淀的过程，其根本目的是建立一个契合传统文化的违章排查治理体系，遵循PDCA循环，不断地螺旋式上升，才能实现长效安全。