运用《医林改错》血瘀说辨治男科病浅议

杨荣超 温瞿华 敖永衡 姜瑞麟 张春和

【摘 要】 《医林改错》为清代著名医学家王清任所著，笔者认为，书中至少从三点表达了王氏的辨证论治思想。首先，诊病应首重脏腑，因脏腑为一身之本，本源一错，万虑皆失。其次，倡导气血理论，明晰初病先伤气血，最终病理转归为气虚血瘀。其三，基于气血理论主张“诸病之因，皆由血瘀”，对怪病难辨之证从“血瘀”而辨治。王氏的上述思想对男科疾病的辨证论治多有启迪，其一，临证时要熟知男科生理病理与脏腑的联系，针对不同疾病特点着重对某脏进行脏腑论治探讨。其二，重视气血损伤对男科病症临床结局的影响，以恢复局部及全身气血平衡。其三，针对男科疾病临证特点，善于运用“血瘀”作为病机进行辨治，活用“活血化瘀法”。

【关键词】 《医林改错》;王清任;论治思想;男科疾病

【中图分类号】R22 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）15-0004-04

Abstract：“Yilin gaicuo” was written by Wang Qingren， a famous medical scientist in the Qing Dynasty. The author believes that the book expresses Wangs thought of syndrome differentiation and treatment from at least three points. First of all， the diagnosis should focus on the internal organs， because the internal organs are the basis of one body， the origin is wrong， and everything is lost. Secondly， advocate the theory of qi and blood， clarify that the first illness first hurts qi and blood， and finally the pathology turns to qi deficiency and blood stasis. Third， based on the theory of qi and blood， it is advocated that “the causes of all diseases are all caused by blood stasis.” The above-mentioned thoughts of Wangs have many enlightenments on the differentiation and treatment of andrological diseases. First， when they are in the syndrome， they should be familiar with the relationship between andrology and pathology and viscera. Second， pay attention to the impact of qi and blood injury on the clinical outcome of andrology to restore local and systemic qi and blood balance. Thirdly， according to the clinical features of male diseases， he is good at using “blood stasis” as the pathogenesis for diagnosis and treatment， and making use of the “blood stasis method”.

Keywords：Yilin Gaicuo;Wang Qingren;Discussed and Treated of Thought;Andrology Diseases

隨着当今社会和经济的快速发展，男性的工作、生活压力与日俱增，加之移动互联网的普及给人们带来的便利和不良生活习惯，罹患男科疾病的人数迅速增长[1]。男科疾病以其复杂多变的症状、缠绵难愈的病程，给患者身心健康造成极大的危害，也令男科医师颇感棘手。《医林改错》[2]为清代著名医学家王清任所著，首创“血瘀”病机辨治疑难杂症，王氏认为诊病应首重脏腑，因脏腑为一身之本，本源一错，万虑皆失;其次，倡导气血理论，明晰初病先伤气血，最终病理转归为气虚血瘀;最后，基于气血理论主张“诸病之因，皆由血瘀”，对怪病难辨之证从“血瘀”而辨治。王氏的上述思想对男科疾病的辨证论治多有启迪，具有一定的临床指导意义。

1 王氏论治思想

1.1 重视脏腑在诊病中的先导作用 王清任因质疑医林先贤所著脏腑有误而作“亲见脏腑图”，他在自序中说道：“《医林改错》一书，非治病之书，乃记脏腑之书也。”目的是为了使后世医家有所遵循，以免贻误病机。书中记载：“夫业医诊病，必先明脏腑;著书不明脏腑，岂不是痴人说梦。”由此而知王清任在诊病著书时首重脏腑，重视脏腑的解剖结构及生理特性与疾病外在表现的相关性。人体以五脏为核心，脏腑为一身之本，若不知脏腑功能受损对机体功能的影响，即“治病不明脏腑，何异于盲子夜行”，则医者遣方用药无从下手或用药贻害生灵，正如唐宗海《血证论·脏腑病机论》[3]所言：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方，乌睹其能治病哉？”早在《黄帝内经》[4]时期就明确五脏为一身之核心，并且经典的论述五脏的生理特性和功能，后世医家以此为基础多有阐发。王氏继承了《内经》的藏象学说，在此基础上结合自身临证实践和切身体会重新发挥。对于王氏提出的脏腑观点尽管争议颇多，但其诊病首重脏腑的思想并未偏离中医传统的临证思路，且提出的一家之言，对中医的发展也起到一定作用。

1.2 悉知气血损伤及转归 王清任在《医林改错·气血合脉说》说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”无论是外感或内伤首先伤及气血，此观点与传统的中医理论有相悖之处，《素问·汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”叶桂《温热论》[5]言：“温邪上受，首先犯肺，……肺主气属卫。”即先有外邪侵犯肌表，后再伤及五脏或损伤气血。但从王氏解剖而言，卫总管由气府行周身之气，荣总管由血府行周身之血，两管皆行于头面四肢，即气管与血管遍及周身内外，因此外感邪气或情志内伤最先伤及气血，最易致气血失和。王氏强调：“元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。若元气一亏，经络空虚，难免其气向一边归并。”因此气在人体处于左右相互平衡的分布状态，由此可以拓展理解王氏“补阳还五汤”中重用四两生黄芪为君药大补全身气血与“血府逐瘀汤”中应用柴胡、桔梗载药力上行和用牛膝引药下行以调节全身气血的临床意义。人体左右、上下的气平衡被打破不仅表现出相应的气虚症状，还是血管血瘀的主要原因。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气血互相贯通血脉，气有虚实，血有亏瘀，常常相互致病，且气以虚为主，气虚则血瘀，最终病理状态发展为气虚血瘀，王氏基于此，创立“益气活血化瘀”法，补前人之未及。

1.3 怪病难辨之证从血瘀而辨治 王氏主张“诸病之因，皆由血瘀”，对推动“活血化瘀法”的运用具有里程碑的意义，为后世医家治疗疑难杂症“从瘀立论”提供新思路。其对怪病擅长从“血瘀”辨证，从活血化瘀论治，辨治精髓至今在中医药诊治疑难杂症领域方面占据重要地位。书中共载方剂33首，其中22首为活血化瘀类方，开后世活血化瘀法之大门。如治“身外凉，心里热，名灯笼病”，此为内有血瘀，用血府逐瘀汤活化胸中血瘀。治“天亮出汗”用补气、固表、滋阴、降火无效反加重者，此不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤一两付而愈。用通窍活血汤方治疗男子劳病，王氏言及：“查外无表症，内无里症，所见之症，皆是血瘀之症。”此为对血瘀辨证最为精辟的论述。王氏深得活血化瘀法之精髓，也深谙“异病同治”之理，其余诸如胸不任物、胸任重物、小儿夜啼、晚发一阵热等怪病皆从血瘀而辨治皆获良效。

2 王氏思想在男科病诊治中的运用和发挥

2.1 重视脏腑功能对男性生理病理的影响 对男子无子、绝嗣，历代医家以补肾为主。肾藏精主生殖，《素问·上古天真论》载有：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”肾精濡养外肾促进生殖器官成熟，肾气充沛促使天癸的产生，肾阳温煦气化促进生殖之精的生成。因而肾脏与男子生殖功能最密切，肾失封藏精气外泄易使男子少精，肾气化不足可引起精弱，临床结局是男子无子、绝嗣。所以临证时应重视恢复肾的生理功能，根据肾阴不足而滋补肾阴，或肾阳亏虚而补肾壮阳，或肾阴阳并补。阳痿是男科临床常见病，古人治阳痿多用温肾补阳法，认为是肾阳虚所致。现代学者论治阳痿除了重视肾的功能外，还重视疏肝理气以保证阴器的疏泄调达功能。《杂病源流犀烛》[6]记载：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起。”因肝司阴器，阴茎勃起需要通过肝气畅达、肝血充足来维持，肝气虚而不升，肝之阴血亏虚和肝经不舒皆可致阳痿。因郁致痿，因痿致郁，现代人精神压力较大表现为肝气不疏致阳痿已被临床证实[7]。逆行射精中医称之为精闭，指男性性高潮时精液未射入尿道反逆流进入膀胱，张春和教授[8]认为其病因是由肺气郁闭，气机逆乱致膀胱气化失司，精关开阖失度，精液倒流入膀胱所致，臨证上注重宣肺开郁、通利精窍，采用“提壶揭盖”法恢复肺的宣发肃降功能。五脏各有所主，各司其职，张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》[9]载：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”男性正常生理依赖五脏精气的滋养、气血的调和，临证时应重视脏腑与疾病的病理生理联系，方能维持正常的男性功能。

2.2 运用益气活血法治疗男科疾病 早在《黄帝内经》时期就认为“血气不和，百病乃变化而生。”男性精室、溺窍、阴器位属下焦赖肾气上升以固摄精道，赖肾阳气化以温煦精室，赖膀胱气化而通调水道，气化失常可导致遗精、阳痿、不育、癃闭等疾病。肾气为一身气化之本，易虚不易实，下焦亏虚以元气虚为主。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚致血滞留瘀，阻塞水道、精道，发为精癃、精薄;瘀血滞塞，不通则通，可致精浊、血精等。《难经·二十二难》[10]记载：“气留而不行者，为气先病也;血滞而不濡者，为血后病也。”血瘀新血不生无法濡养精室可致精少不育。气失其温煦固摄，血失其滋润濡养，气血失调的病理转归发展至末期多为气虚血瘀，因此气血失调而致的男科疾病重在补气活血、益气生精、祛瘀利水，总以王氏益气活血化瘀法恢复下焦气血之功能。据王氏人体气血左右各半互相平衡的思想，下部气虚可因上部之气受损变化而来，因此局部气血受损需兼顾全身气血。于男科病而言，恢复下焦气血为治标，调节全身气血使之平衡为治本。因此，重视气血的调和对男性病具有重要意义，赵凡[11]认为，“气血调和”是正常勃起功能的基本保障，而“气血失和”则是阳痿的关键病机，通过益气活血法调治气血也许是治疗阳痿的基本治法。

2.3 血瘀是男科疾病变化发展的主要因素 久病入血、怪病多瘀是慢性疾病的特点。男科疾病称之为“隐疾”，有病因复杂、久治难愈、反复发作等特点，临证之际，从血瘀辨治可契合病机。慢性前列腺炎腺体导管阻塞、局部血液流变学改变、慢性盆腔疼痛等从中医理论上讲皆属于“血瘀”，有学者认为慢性前列腺炎的病机以肾虚为本，湿热、肝郁为标，瘀滞为变[12]，“瘀滞”是慢性前列腺炎病情变化发展的主要因素。因此，以活血化瘀法祛除瘀滞也是治疗慢性前列腺炎的基本治法。精癃患者多是50岁以上男性，有学者认为其病机为肾虚瘀阻[13]，肾虚为本，瘀阻为标，因瘀血阻滞溺窍而表现出小便淋漓不畅、闭塞不通等诸多临床症状。门成福[14]名老中医认为精癃的病变证机关键在于瘀阻，基于从瘀论治的理论基础，在辨证论治的基础上活用祛瘀之法，临证效果优良。目前已知，男性不育症有1/3的患者无法明确病因，临床常常束手无策，此时即可尝试以“血瘀”为病机进行辨治。李宪锐等[15]研究发现，男性不育合并血瘀的患者逐渐增多，许多可能引起男性不育的疾病也多存在着血瘀，如精索静脉曲张、睾丸附睾炎症、睾丸微石症等。在辨证施治男性不育症时采取“从瘀论治”，即在补肾填精的基础上配合活血化瘀皆获良效。

3 启示和思考

细读可以发现，《医林改错》不仅是记脏腑之书，更是王清任论治思想的文字载体，记录王清任毕生的行医经历和医学思想的形成经过，全书不过四万余字，却字字珠玑。王清任治病宗于《内经》，承袭《伤寒论》，也熟用金元四大家的各派治法，但在临床用之皆未能收效时敢于另辟蹊径，从独特的视角出发，以超脱时代的勇敢，对前人的思想提出挑战，冒犯封建礼教亲验死者脏腑以论证其思想，是一种创新之举。其提出“机灵记性不在心而在脑”“元气亏损是半身不遂之本”等创新之见，扩展了中医临证思维，提示我们应升华理论知识，善于临床总结，从不同角度论证中医理论的先进性。在书的结尾他说到：“今余刻此图，并非独出己见，评论古人之短长;非欲后人知我，亦不避后人罪我。惟愿医林中人一见此图，胸中雪亮，眼底光明，临证有所遵循。”可以看出王氏业医严谨，对为医之道怀有赤子之心，不忘后世，为杏林先驱。在中医气血理论上的成就，后世证明王氏对气血理论的阐发，对活血化瘀法的运用，在他同时代无人能出其右。王氏在中医学史上的贡献，赵进喜[16]教授说到：在现代临床，“活血化瘀”可谓整个时代最富有特色的治法，也是应用最为广泛的治法。

中医药对男科病的治疗可追溯至夏商时代，但形成系统的中医男科学不过近几十年的时间，是一门亟待发展的新兴学科。对名家古籍的研究，名家治病思想的运用，也应体现在男科病的中医诊疗思路中。因此，从中医经典古籍中寻找相关知识完善现有中医男科理论，汲取百家之智慧共为一炉，是发展壮大中医男科的方式之一。王清任是一位具有實干精神的临床医家，王氏首重脏腑、次调气血，疑难杂病从血瘀论治的思想对男科病辨治多有启迪。

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（收稿日期：2021-01-07 编辑：程鹏飞）