压疮愈合量表联合按摩疗法对老年卧床住院患者压力性损伤的影响

宋娜

压力性损伤是因为皮肤与皮下软组织长期受压，造成缺血、缺氧、营养不良、溃烂或坏死等局限性损伤，多发于骨隆突处、皮肤与治疗设备相接触表面[1]。随着我国老龄化加剧，心脑血管疾病所致偏瘫的长期卧床患者比例明显增加，压力性损伤发生概率随之增加，尤其是重症医学科[2]。压力性损伤量化评价曾先后出现压力性损伤愈合状态评价及分类量表(DESIGN)、Sussman 创伤愈合工具和压疮愈合量表(PUSH)、Bates-Jensen 伤口评价工具等，推动了临床压力性损伤量化评价的实施[3-4]。其中国际压力性损伤预防和治疗指南均推荐采取PUSH简单实用的愈合量表评估压力性损伤愈合效果[5]。此外，中医学认为，在常规护理操作基础上实施中医护理操作，如穴位按摩等可疏通筋络、活血袪瘀，改善局部血液循环与代谢，促进溃疡愈合，预防新发病损伤[6-7]。因此，本研究探讨PUSH 评分联合按摩疗法在老年卧床住院患者压力性损伤中的预防效果，为临床提供参考借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年2 月—2020 年2 月我院收治的104例老年卧床并发压力性损伤的住院患者，纳入条件：均符合美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）最新压力性损伤分期标准，且在Ⅰ～Ⅲ期[8-9]；年龄≥60岁；住院卧床时间≥6 个月；患者与家属自愿参与本研究且积极配合。排除条件：合并严重心肝肾疾病；患认知功能障碍或精神疾病，或活动性出血倾向血液疾病等；因各种突发情况中途退出研究；依从性差；重要临床资料缺失。按照性别、年龄、分期、压力性损伤并发部位组间匹配的原则分为对照组和观察组，每组52例。对照组中男31例，女21例；年龄63～82 岁，平均75.89±4.30 岁；压力性损伤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期28例，Ⅲ期13例；压力性损伤并发部位：尾骶部21例，髋部20例，足跟部5例，外踝4例，其他2例。观察组中男33例，女19例；年龄63～84 岁，平均74.02±4.79 岁；压力性损伤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期14例；压力性损伤并发部位：尾骶部20例，髋部18例，足跟部6例，外踝5例，其他3例。两组患者性别、年龄、压力性损伤分期、压力性损伤并发部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规压力性损伤护理。向患者普及压力性损伤知识与危害 ；定期查房，确保通风、阳光充足，维持皮肤干燥清洁，及时更换受污衣物、床褥等；每1～2 h 翻身1 次；指导患者家属采用坐位，每隔15～30 min 减压坐骨结节区，单侧臀部脱离垫子20～60 s，过10～20 min，再倾向另侧臀部脱离垫子20～60 s。借助充气床垫、海绵垫或自制水垫，避免皮肤与床垫高剪切力；给予高蛋白质、高维生素饮食，必要时静脉补充白蛋白、复方氨基酸等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上接受PUSH 评分联合按摩疗法，具体如下：

（1）PUSH 使用培训：本研究人员均为我科年资≥2 年、大专以上学历，1 名压力性损伤专科护士集中培训全部参研人员，指导正确运用PUSH 工具，PUSH 评估工具评判标准[10]见表1，该量表主要分为创面面积、24 h 渗液量、组织形态3 个维度，PUSH 计分最低为0 分，最高为17 分；计分下降视为有效，上升视为恶化，无变化视为无效。练习二维测量法测定创面面积(创面长×宽)；学习Bates-Jensen 伤口评价工具评估渗液量相关测定办法：划分创口为4 个象限(各25%)以明确敷料渗出物占比，①大量渗出：敷料被浸湿>75%，创口组织浸润于渗出液，水分可自由流出，均匀或不均匀分布于创口；②中等量渗出：敷料被浸湿25%～75%，创口组织饱和，水分均匀或不均匀分布于创口；③少量渗出：敷料被浸湿<25%，创口组织湿润，水分均匀分布于创口；④无渗出：创口组织干燥。联合视频与案例演示重点教会受训护士组织形态判定，根据欧洲慢性创面分期系统对创面愈合过程基底颜色分类，包含黑、黄、红、粉期依次代表创面愈合渐变过程。其中黑、黄期存在腐肉组织；红、粉期创面存在肉芽组织、上皮组织生长；创面闭合则表明皮肤完整。

表1 PUSH 评估工具相关标准

（2）压力性损伤量化评估与实践指导落实：我科构建压力性损伤量化评估管理小组，由压力性损伤专业护士全程指导制定压力性损伤换药方案，接受PUSH 培训护士在患者入院第1 天、第7 天、第14 天及出院日详细评估记录患者每处压力性损伤换药与治疗对策实施，记录PUSH 评分。对Ⅱ期以上压力性损伤患者使用湿性愈合疗法，PUSH 各维度评分出现波动，及时调整方案。

（3）穴位按摩疗法：专业人员结合患者穴位经络特征，在压力性损伤表皮未破溃部位行无创按摩。局部穴位选择：①足三里穴、关元穴、丰隆穴、三阴交穴、气海穴并取压力性损伤四周循经2 个穴位，例如秩边穴、承扶穴；②足跟部取昆仑穴、跗阳穴；③足外踝取阳交穴、膝阳关穴；④足内踝取照海穴、太溪穴；⑤髋部取居髎穴、环跳穴。力度：以拇指螺纹面柔和均匀垂直按压上述穴位，局部温热感适宜。按摩时间：每天上午9:00～11:00，此期脾经旺盛、调理脾胃；下午15:00～17:00，此期膀胱经旺盛、补益肝肾。

1.3 观察指标

（1）疗效：根据我国“中医病证诊断疗效标准”有关内容[9]结合我院实际特征拟定治疗后效果，将其分为治愈、好转、有效、无效4 个等级，治愈指皮肤褐色红斑全部消退，创口愈合，无开放创面；好转指创面无感染，溃烂创面腐肉部分或全部脱落，新肉生长，创面显著缩小；有效指创面无感染，渗出减少，且创面无扩大；无效指创口无明显变化或增大，溃烂无好转。总有效率=（治愈+好转+有效）/总例数×100%。

（2）创面愈合时间：记录两组患者创面愈合时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较

综合干预后，观察组患者疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后疗效比较

2.2 两组患者创面愈合时间比较

综合干预后，观察组患者创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者创面愈合时间比较(d)

3 讨论

NPUAP 指出[11]骨隆突处或软组织局部因医疗或非医疗器械损害成为压力性损伤，临床以药物、敷料治疗为主。压力性损伤风险因素诸多，包括垂直压力、剪切力等外源因素，高龄、营养不良、感觉障碍、皮肤潮湿或活动受限等内源因素及常见医源性因素，尤其多见老年卧床住院患者[12]。尽管我国医护人员综合评估风险，积极改善局部供血、供氧状况，仍面临损伤愈合对策针对性不足与高疼痛感等问题。

量化评价创口愈合效果是目前国际趋势，NPUAP 早期已制定PUSH 量表，通过面积、渗液量和组织类型多方面定量明确愈合模型评分内容，对比其他量表，PUSH 各维度展现压力性损伤具体表现，各维度评分变化均对应代表损伤创面疗护后症状转变，直观显示压力性损伤愈合情况。

本研究结果显示，观察组疗效优于对照组(P<0.05)，说明PUSH 可实现压力性损伤各维度动态改变量化，促使护士客观、简易判定创口愈合情况，总体疗护效果显著。同时，PUSH 克服传统创面面积评估办法不准确、非真实状况，尤其针对腐肉与坏死组织溃疡，而本研究对护理人员进行专业培训与量表应用后利用创面面积、渗液量、组织类型3项综合评分实时监测创面转变，利于调整治疗对策，有效缩小面积与减少渗液量。本研究结果还显示，观察组创面愈合时间短于对照组(P<0.05)，还与联合按摩疗法密切关联。

中医学认为[13]压疮归为“褥疮”“席疮”，病发机制多由久病久卧、气血亏虚、经络瘀结、因虚而滞导致，初发表征皮肤红斑状，进而溃烂坏死。已有文献研究基于常规护理操作，补充部分中医护理技术操作预防压力性损伤方案，如局部穴位按摩，具有操作简单、外治疗效较好，易于接受等优势。本研究选择在9:00～11:00 脾经最旺，利于吸取食物精微物质，为造血提供原料；15:00～17:00 膀胱经最旺，为骨生长等提供肾精滋养，实施局部穴位刺激，以疏通经络、调动机体抗病能力，行气通血、调节五脏六腑之功。其中按摩足三里、三阴交穴、关元穴、丰隆穴并取压力性损伤四周循经穴，可益气补血活血，调补正气，同时增进血液淋巴循环，助于创口愈合[14]；并且依据患者特点选取足跟部、足外踝、足内踝、髋部等诸穴，配合按摩，可促进皮损四周局部刺激，活血袪瘀、疏通筋络，继而促进代谢，利于溃疡愈合，预防新病损发生。

综上所述，PUSH 评分联合按摩疗法可客观动态评估压力性损伤愈合过程，及时调整护理措施，缩短愈合时间，提升疗效。